孤独症儿童家庭康复训练情况调查

您好，为进一步提升孤独症儿童家庭康复训练执行质量与坚持率、优化居家康复指导方案，本次问卷仅用于科室品管圈质量改进数据分析，所有信息将严格保密，请您根据家庭真实训练情况如实填写感谢您的配合与支持！

一、基本信息

1. 孩子姓名

2. 孩子年龄

二、家庭康复训练执行率现状调查 (执行率定义:按照治疗师布置的居家训练内容、频次、时长完整完成)

3. 您每周能坚持完成居家康复训练的天数?【单选题】

0天1-2天3-4天5-6天每天坚持

4. 每次居家康复训练实际完成时长?【单选题】

无训练不足10分钟10-20分钟20-30分钟30分钟-1小时1小时以上

5. 你的治疗师是否布置家庭训练任务【单选题】

是否

6. 居家训练任务执行率?【单选题】

20%以下(基本不做)20%-50%(偶尔做、断断续续)50%-80%(大部分能完成)80%-100%(基本全部完成)

7. 居家训练计划能否长期坚持、不随意中断?【单选题】

完全不能坚持,经常中断偶尔坚持,一周中断多次基本可以坚持,极少中断完全可以稳定坚持

8. 您是否会居家训练?【单选题】

完全不会,凭感觉训练部分会,动作不标准大部分动作标准全部动作规范、标准执行

三、家长康复认知与能力调查（可多选，请选择您家庭最真实的问题）

9. 您对孩子居家康复训练的重要性认知?【单选题】

完全不了解一般了解,可有可无比较了解,知道很重要非常清楚,明白居家康复是核心

10. 您是否清楚掌握孩子现阶段居家训练目标与训练重点?【单选题】

完全不清楚知道一点,不清晰基本清楚非常清晰

11. 您对现有居家康复训练方法、技巧的掌握程度?【单选题】

完全不会操作只会少量简单项目大部分项目可独立操作所有项目均可熟练规范操作

12. 您是否能准确记录孩子每日训练情况、问题与进步?【单选题】

从不记录偶尔记录经常记录每日规范记录

四、训练过程困难与阻碍因素调查 (可多选，请选择您家庭最真实的问题）

13. 家长层面问题

康复专业知识不足、不会做工作忙、时间不足、精力不够缺乏耐心、情绪焦虑、容易放弃对训练效果信心不足、积极性低多个孩子需要照顾,分身乏术

14. 儿童层面问题

孩子配合度差、抗拒训练、哭闹逃避孩子注意力差、坐不住、无法完成训练孩子能力跟不上,训练难度太高孩子刻板行为多,难以配合指令

15. 指导与沟通层面问题

康复师讲解太快、听不懂居家训练任务布置过多、难度不合理缺少持续跟进、疑问无法及时解答没有标准化居家训练手册/视频参考

16. 家庭环境层面问题

家庭环境嘈杂、干扰因素多无固定训练时间、无固定训练区域家庭成员意见不统一、不配合康复

五、康复指导需求与期望调查

17. 您最需要哪种居家康复支持?

标准化居家训练视频示范一对一针对性居家指导图文训练手册定期线上答疑、随访督导家庭训练计划简化、个性化调整

18. 您希望康复师随访指导频率?

每两周1次每月1次每季度1次

19. 是否愿意严格配合执行统一居家康复打卡制度?

不愿意可以尝试愿意积极配合

20. 请您为自家孩子近1个月家庭康复训练整体执行率打分（0-10分）

不满意(0)

满意(10)

21. 您认为目前影响孩子居家康复执行率的最大原因是什么？您希望科室提供哪些帮助？

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