护苗行动家庭情况调查问卷
为深入了解学生家庭状况,更好地开展未成年人保工作,特组织本次调查。请您根据家庭实际情况如实填写,所有信息将严格保密,仅用于护防行动关工作
1. 你是本班哪个老师的小团队成员
石蓉老师
王藤老师
赵福伟老师
2. 学生基本信息：
年 级：_________
学生姓名：_________
年 龄：______岁
性 别：_________
3. 家庭监护类型
正常
留守
离异
重组
二孩或多孩
父母长期务工
家庭重大变故
其他
4. 监护人信息(如无监护人3请填"无")
监护人1姓 名：________
盐护人1联系方式：_________________
监护人2姓 名：________
盐护人2联系方式：_________________
监护人3姓 名：________
盐护人3联系方式：_________________
5. 共同居住的其他家庭成员情况
6. 不当管教行为自查
无
殴打
鞠夺休息娱乐权利
冷战
其他
7. 亲子关系
关系良好
关系紧张
沟通顺畅
关系非常繁张
沟通较少
难以沟通
8. 日常异常表现
正常
情绪低落
行为反常
言语异常
成绩突然下降
有自残自杀行为
离家出走
严重拒学厌学
其他
9. 与同学关系情况
关系融洽
关系普通
交往偏少
偶有矛盾
孤僻独处
其他
10. 备注(特殊情况注明)
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