贫困残疾儿童家庭情况调查问卷

本问卷旨在了解儿童福利政策下贫困残疾儿童的家庭状况、政策知晓、服务获得及困难需求，为完善权益保障机制提供参考。请根据真实情况，选出适合的选项，或填写实际情况。

1. 儿童姓名：_________                    儿童性别：_________

儿童出生日期（年、月、日）：_____________________

儿童残疾证号码：__________________________________

儿童残疾类别：____________________________________

住址：_____________________________________________

监护人姓名：____________        

监护人与儿童的关系：____________
一、家庭基本情况（请根据您家庭的实际情况，选出您认为最符合的选项）
2. 家庭年收入（含政府补助）：
3. 家庭人口数：
4. 家庭中具有照护能力的主要劳动力人数：
5. 照护压力（日常照料、康复陪伴、心理支持等）：
6. 康复/教育/医疗支出带来的经济负担：
7. 因照护儿童对家庭外出务工/就业的影响程度：
8. 家庭主要收入来源（可多选）：
二、政策知晓（请根据您对这些政策或服务的真实了解程度，选出最符合您自生情况的选项）
9. 是否知道生活补助（如困难残疾人生活补贴）：
10. 是否知道康复救助（如残疾儿童康复训练补贴）：
11. 是否知道医保报销（门诊、住院、康复项目）：
12. 是否知道送教上门/随班就读支持：
13. 您最常获取政策信息的渠道（限选2项）：
三、服务获得（请根据您孩子的实际获得的服务情况填写或选出选项）
14. 近5年来是否获得过康复服务
15. 对获得过的康复服务的满意度：
16. 未获得过康复服务，或对以获得的康复服务满意度低的主要原因（可多选）：
17. 近5年来是否获得过教育服务
18. 获得过的教育服务的形式
19. 对获得过的教育服务的形式满意度：
20. 未获得过教育服务，或对以获得的教育服务满意度低的主要原因（可多选）：
21. 近五年来是否获得过医疗服务
22. 对以获得的医疗服务的满意度：
23. 如未获得过医疗服务或满意度低的主要原因
24. 近五年来是否获得过心理服务（对家长或儿童的心理咨询、心理辅导）
25. 对已获得的心理服务满意度：
26. 近5年来是否获得辅助器具相关的服务（如轮椅、助听器、矫形器等）
27. 对已获得的辅助器具相关的服务满意度
四、困难点需求（以下为可多选项目，请按急需程度选出您家当前最需要的3项）
28. 您当前最急需的帮助，（请按您的实际情况选出选项）
五、政策执行与权益保障障碍问题（根据实际可填写答案）
29. 申请补贴/服务的流程复杂程度：
30. 办理手续所需材料繁琐程度：
31. 从申请到获得服务的审批时间：
32. 异地（非户籍地）办理相关业务的障碍程度：
33. 离最近的服务机构（康复/医疗/特教）的距离
34. 近5年来全年自付费用（扣除医保、救助后）对家庭的压力
35. .您认为当前残疾儿童权益保障最需要改进的方面（开放式建议）：
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