护苗行动家庭情况调查问卷

为深入了解学生家庭状况,更好地开展未成年人保护工作,特组织本次调查。请您根据家庭实际情况如实填写,所有信息将严格保密,仅用于护苗行动相关工作。
1. 你是本班哪个小团队的成员
2. 学生基本信息
年级
班级
学生姓名
性别
年龄
3. 家庭监护类型
4. 监护人信息(如无监护人3请填“无”)
监护人1姓名
监护人1联系方式
监护人2姓名
监护人2联系方式
监护人3姓名
监护人3联系方式
5. 共同居住的其他家庭成员情况
6. 不当管教行为自查
7. 亲子关系
  • 关系良好
  • 关系紧张
  • 关系非常紧张
  • 沟通顺畅
  • 沟通较少
  • 难以沟通
关系状况
8. 日常异常表现
9. 与同学关系情况
10. 备注(特殊情况注明)
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