“护苗计划”家庭情况调查问卷
温馨提示： 如您发现孩子近期情绪或行为有明显异常，或家庭正面临特殊困难，欢迎主动与班主任老师沟通，学校将严格保密并提供必要支持。
1. 学生姓名
2. 学号
3. 学生年龄
4. 目前学生的家庭监护类型（请选择所有符合项目）
A.父母双方共同监护，家庭结构正常
B.留守儿童（父母双方或一方长期在外务工，由其他亲属代为照顾）
C.单亲家庭（父母一方去世，失联，或长期不在身边）
D.离异家庭（父母已离婚，学生随一方生活）
E.再婚/重组家庭（父母一方或双方再婚）
F.多子女家庭（两个或两个以上）
G.祖辈看护
H.父母因工作原因与学生相处时间极少
I.家庭有重大变故（如：重病、离世、事业等）
5. 第一监护人：_________
关系：_____________
电话：____________
6. 第二监护人：_________
关系：_____________
电话：____________
7. 与学生共同居住的 其他成员
（姓名＋关系，没有填无）
成员1
成员2
成员3
成员4
8. 您认为自己目前对孩子的管教方式属于
A 正常管教，即关爱尊重，也有合理约束，奖罚分明
B偶尔不当管教，大多数情况合理，但偶尔会情绪失控，方式欠妥
C严重不当，经常出现简单粗暴、过度严厉或放任不管。
9. 您在日常管教中是否出现过以下行为
A无不当行为
B打骂体罚
C过度控制
D期望过高
E情感忽视
10. 您认为自己与孩子的关系状态是
A关系良好，互相信任，孩子愿意分享心事
B关系普通，日常交流正常，但不深入
C关系紧张，经常因为学习、生活发生冲突
D关系非常紧张，孩子有明显抵触情绪，拒绝沟通
11. 您观察到孩子近期情绪状态
A情绪稳定，心态积极，与平时无异
B情绪低落，经常闷闷不乐，唉声叹气
C情绪起伏大，易怒，易烦躁，或突然异常安静
12. 您近期观察到的孩子近期行为表现
A. 无异常，行为正常
B. 行为反常——如突然变得孤僻、回避社交、作息紊乱、暴饮暴食或食欲骤减
C. 言语异常——经常说出消极、悲观、厌世的话语，或反复提及死亡、伤害等话题
D. 困倦嗜睡——睡眠明显增多，白天精神萎靡，与正常作息不符
E. 无故缺课或找理由不愿上学
F. 成绩突然大幅下降，且排除学习方法等客观因素
G. 有自残行为或自杀言行——如发现身上有不明伤痕，或表达过伤害自己的想法
H. 离家出走或有过离家出走的想法/行为
I. 严重拒学厌学——强烈抗拒上学，一提上学就情绪崩溃或身体不适
13. 据您了解，孩子与同学关系情况如何
□ A. 关系融洽，有稳定的好朋友，乐于参与集体活动
□ B. 关系普通，与同学正常交往但没有特别亲密的朋友
□ C. 交往偏少，性格内向，不太主动与同学互动
□ D. 偶有矛盾，与个别同学存在小摩擦但能自行化解
□ E. 孤僻独处，几乎不与他人来往，独来独往
□ F. 遭受欺凌——曾被同学排挤、嘲笑、威胁、殴打或通过网络恶意攻击
14. 您是否认为孩子目前需要专业心理干预
□ A. 不需要，孩子心理状态健康
□ B. 需要一般关注——孩子偶有情绪波动，但总体可控，希望学校适当留意
□ C. 需要重点关注——孩子近期状态不佳，存在明显心理困扰，需要学校主动介入关注
□ D. 需要特别关注——孩子情况较为严重，建议学校联合专业力量进行评估和干预
15. 您认为需要向学校特别说明的情况：（如家庭近期变化、孩子特殊经历、既往病史、过敏史等）
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