天河区居家社区养老服务需求调查问卷

各位街坊，各位老友：

您好，我们是天河区综合养老服务中心的工作人员。为更深入地了解您的居家社区养老服务需求，以便我们为您提供更优质的服务，故做此调研。现采用不记名方式，只需如实反映情况即可，我们将对调研内容保密。

选项没有对错之分，请在您认为符合您实际情况的填写选项，或者在相应位置写上您的答案，调研内容严格保密，请您放心填写！再次感谢您的参与和配合！

天河区综合养老服务中心

2025年 9月

所属街道：

一、个人基本信息

1. 1、您的性别:（）（单选）

A、男B、女

2. 2、您的年龄:（）（单选）

A、60-69岁B、70-79岁C、80-89岁D、90岁以上

3. 3、您现在的居住情况:（）（单选）

A、自己居住B、夫妻同住C、和子女或孙辈一起住D、其他（请注明）

4. 4、您现在的日常起居生活主要由谁来照顾?（）（单选）

A、自己B、老伴C、儿女子孙或其他亲属D、保姆E、邻里帮助F、其它

5. 5、您觉得自己目前的身体健康状况怎么样?（）（单选）

A、较差，完全需要别人照顾B、一般，有些事情需要别人照顾C、较好，一般不需要别人照顾D、很好，还可以照顾别人

二、居家社区养老服务现状调查

6. 1、您是否了解以下的居家社区养老服务相关政策?以下政策简写（包括申请条件、服务内容、收费等）（）（不限选项）

A、助餐配餐B、长护险C、银龄安康行动、D、长寿金E、平安通、家庭养老床位F、居家适老化改造G、其他（请注明）H、否

7. 2、据您所知，您所在的社区目前提供的社区居家养老服务有哪些?（）（多选题）

A、不知道，没有了解（*跳到第4题）B、养老服务向导（相当于养老顾问，提供养老服务咨询、申请、转介等）C、助餐配餐服务（长者饭堂服务）D、生活照料服务（如助洁洗涤、陪伴就医外出、代买代办、上门做餐、个人护理、协助进餐、助浴服务、日常提示）E、辅具租赁服务（租借轮椅、拐杖等）F、家庭照护培训（如为家庭照护者提供照护知识与技能、心理健康咨询和健康管理等培训）G、文体教育（音乐棋牌歌舞等文体康乐活动，传统节日活动、老年大学堂等）H、居家适老化改造（对地面、卧室、如厕洗浴设备等进行改造，改造适合长者居家养老的环境）I、家庭养老床位（在长者家中建设养老床位，配备适老化、智能化设施设备，按照服务需求提供上门服务、设施设备安装和检查维修等）J、日间托管（为长者提供每日活动安排，制定个性化照顾计划等）K、临时托养/长期托养（为长者提供临时或长期的托养服务，转介到合作养老院入住提供全方位专业养老服务）L、医养康养/康复护理（上门提供康复咨询、器材锻炼、康复训练、康复理疗、健康管理、生理指数检测等服务）其他

8. 3、您是否享受过以下服务呢?（）（不限选项）

A、没有享受过B、养老服务政策咨询C、助餐配餐服务D、生活照料服务E、辅具租赁服务F、家庭照护培训G、文体教育H、居家适老化改造I、家庭养老床位J、日间托管K、临时托养/长期托养L、医养康养/康复护理 I、其他

9. 4、根据您目前的实际情况，您感兴趣/需要的服务是:（）（多选题最多选三项）

A、助餐配餐B、生活照料（诸如助洁，洗涤，上门做餐，陪同外出，陪伴就医等）C、家庭养老床位（在家里打造一个养老床位，包括对居家环境进行适老化改造，智能监控设备安装和提供24小时监控服务，上门服务如设备巡查，生活照料服务或医养康养服务等）D、辅具租赁E、文体教育F、居家适老化改造G、日间托管H、临时托养/长期托养I、医养康养、康复护理J、养老服务向导K、其他（请注明）

三、养老服务需求调查

10. 1、在生活照料上，您希望开展哪些方面的服务呢?（）（多选）

A、家居助洁B、洗涤服务C、陪伴就医D、陪同外出E、上门做餐F、代办服务G、个人护理H、其他（请注明）

11. 2、您是否希望有人在日常、特殊及应急情况，家电访关心提醒您?（）（单选）

A、需要B、不需要

12. 3、您希望中心提供哪些文体教育活动?（）（多选）

A、书法、绘画、音乐、歌舞等文体康乐活动B、健康类活动C、传统节日类活动D、手工活动E、老年教育类活动F、短、长途旅游G、其他（请注明）

13. 4、在医养康养（康复护理）方面，您最希望中心开展哪些服务?

（）（多选）A、暂时不需要B、预防保健服务C、健康咨询、基础监测D、健康体检服务E、康复护理服务F、器材锻炼G、康复训练H、其他（请注明）

14. 5、您在白天能够得到的生活照顾状况?（包括自我照顾）（）（单选）

A、很好B、较好C、存在一定不足D、存在较多不足E、严重缺失

15. 6、您愿意申请以下哪些日间托管服务?（）（多选）

A、助餐配餐B、康复训练C、健康管理D、午间休息E、文体教育F、其他（请注明）

16. 7、您或家人认为理想的养老居住方式是:（）（单选）

A、住公办养老机构或综合养老服务中心全托B、与子女或父母一起居住C、自己住，但一定与家人做邻居D、自己住，但不一定与家人做邻居E、其他（请注明）

17. 8、您知道生活中常用的辅具的市场价格吗?(例如:轮椅、拐杖、助行器)（）（单选）

A、完全不清楚B、了解过一些C、完全不知道D、很清楚

18. 9、若要为家里长者准备辅具，您会选择哪种方式取得?（）（多选）

A、网上购买B、去药店/医疗器械店购买C、去医院购买D、去社区租赁E、其他（请注明）

19. 10、在过去的两年内，您或者您的家人在家中经历脚滑或者摔倒的次数为（）（单选）

A、0次B、1-2次C、3-4次D、5次以上

20. 11、如果有机会能进行适老化改造，您希望改造哪些区域?（）（多选）

A、浴室B、主卧室C、客厅D、走廊通道E、其他（请注明）

21. 12、您对天河区综合养老服务中心的服务开展有什么意见、建议?

更多问卷复制此问卷