重庆市忠县人民医院健康管理中心体检前调查问卷

尊敬的客户:您好！为全面了解您的健康状况，精准评估健康风险，定制个性化体检方案，避免漏检、误检及体检安全风险，请您如实、完整填写以下问卷。所填信息仅用于健康评估，我们将严格保密。
一、个人基本信息
您的姓名：
您的性别：
您的年龄段：
请输入您的手机号码：
既往是否做过体检：
本次体检类型：
二、基础健康指标（自测/已知）
8. 1. 身高:______cm；体重:______kg        
2. 是否存在以下情况:
三、既往疾病史（请勾选所有符合项）
（一）慢性疾病史
（二）传染病史：
（三）手术/外伤
1、是否做过手术：
2、是否有严重外伤史：
四、家族遗传病史（直系亲属:父母、子女、兄弟姐妹）
是否有亲属患有以下疾病（可多选）:
五、近期健康状况（近3个月内）
1. 是否存在以下不适症状（可多选）:
2. 近期是否有发热、感冒、急性炎症等情况:
六、生活习惯与行为史
1、吸烟情况：
2、饮酒情况：
3、饮食习惯：
七、用药及诊疗史
1、目前是否长期服用药物：
2、近1个月内是否做过以下检查:
八、体检禁忌及特殊情况告知
1. 是否处于孕期/备孕期/哺乳期:
2. 是否有幽闭恐惧症（无法做核磁/CT等检查）:
3. 是否有金属植入物（心脏支架/钢板/假牙等）:
4.其他特殊健康情况、体检禁忌或需求:
本人已如实、完整填写以上所有信息，知晓信息真实性将直接影响体检结果评估与体检安全，自愿接受本次体检，并同意体检中心根据问卷信息制定体检方案、评估健康风险。
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