糖尿病防治素养调查问卷（患者版）

1. 城市___组别___城乡___机构___个人___
    
一、健康情况 (请在横线上填写，或选择相应选项)
1.1 性别
1.2 出生日期：
1.3 身高: 厘米（填写整数）
1.4 体重: 公斤（保留1位小数）
1.5 腰围: 厘米（填写整数）
1.6 臀围: 厘米（填写整数）
1.7 近3天内空腹血糖:
1.8 近3个月内糖化血红蛋白:
10.

1.9 血压：收缩压___mmHg /舒张压___mmHg 

1.10 患糖尿病的年限: 年（不足1年填0.5）
1.11所患糖尿病的类型:
1.12 是否确诊患有以下并发症? （可多选）
二、基本情况 (请在横线上填写，或选择相应选项)
2.1 民族:
2.2 文化程度:
2.3 您的就业状态:
2.4 婚姻状况:
2.5 您主要的居住情况是:
2.6 您治疗糖尿病及并发症每月个人大概承担多少费用?（包括自费的门诊、住院、购买药物等费用）
2.7 您是如何发现自己患有糖尿病的?
2.8 您当时是否出现了身体异常?（可多选）
2.9 您的直系亲属（父母或亲兄弟姐妹）中有人患糖尿病吗?
2.10 您目前控制血糖的措施有:（可多选）
2.11 您的医保类型是:（可多选）
2.12 近1年因糖尿病住院次数（次）:
2.13 您认为您的体重属于:
三、糖尿病基本知识 （请您选择相应选项）
3.1 以下关于糖尿病管理的说法，您是否认同？
  • 认同
  • 不认同
  • 说不清
3.1.1 糖尿病控制的结果主要取决于自己的努力（如按时吃药、管住嘴、迈开腿）
3.1.2 健康的事由不得个人做主，糖尿病病情发展自己也决定不了
3.1.3 我愿意主动学习控制糖尿病的知识和技能
3.1.4 糖尿病控制的结果主要取决于药物
3.1.5 为了控制糖尿病，我愿意改变自己的饮食、运动等生活方式
3.1.6 糖尿病需要终身管理
3.2 以下关于糖尿病的说法，您认为是否正确:
  • 对
  • 错
  • 不知道
3.2.1 糖尿病治疗只要控制血糖就行，其他指标不重要
3.2.2 服用了降糖药就不用控制饮食和运动了
3.2.3 没有感觉到糖尿病不适症状，可以不用检查和治疗
3.2.4 糖尿病的饮食控制主要是控制总能量的摄入
3.2.5 甜食中含糖，白粥、面食等不含糖
3.2.6 得了糖尿病不能吃主食
3.2.7 无糖食品不含糖，可以放心吃 
3.2.8 为了控制血糖，应用粗粮替代部分精米白面
3.2.9 为了控制血糖，吃饭时应先吃蔬菜，最后吃主食
3.2.10 有些保健品能够治愈糖尿病
3.2.11 血糖控制正常了就不用吃药了
3.2.12 没有糖尿病症状了就可以不用监测血糖了
3.2.13 使用胰岛素说明糖尿病病情较严重
3.2.14 胰岛素一旦开始用就会产生依赖
3.2.15 血糖控制得越低越好
3.2.16 只要没有症状，就不用定期筛查并发症
3.2.17 慢性并发症无法预防，只能等出现症状后再治疗
3.2.18 即使血糖控制在正常范围内，也应定期进行并发症筛查
3.3 糖尿病的综合治疗包括:（可多选）
3.4 糖尿病患者运动时应注意:（可多选）
3.5 血糖监测的意义在于:（可多选）
3.6 反映近期血糖控制效果最主要的指标是:
3.7 低血糖的表现有:（可多选）
3.8 什么情况可能引发低血糖:（可多选）
3.9 高血糖的表现有:（可多选）
3.10 糖尿病常见的并发症有:（可多选）
3.11 糖尿病患者应定期监测哪些指标:（可多选）
3.12 2型糖尿病患者理想的空腹血糖控制目标是:
3.13 2型糖尿病患者理想的糖化血红蛋白控制目标是:
3.14 2型糖尿病患者理想的体重控制目标是:
四、糖尿病控制行为（请您选择相应选项，或在横线上填写）
4.1 您平时采用哪些方法控制饮食?（可多选）
4.2 最近一个月，您进行体育锻炼的情况是: （“体育锻炼”指至少达到心跳加快、微微出汗的强度。）
（1）有氧运动 /时长
（2）抗阻运动 /次数
（2）抗阻运动 /每周时长
（3）柔韧性训练 /次数
（3）柔韧性训练 /每周时长
48. （4）其他:运动形式___，每周运动次数___，每周运动时长___
4.3 您现在吸烟吗?
4.4 最近一年您饮酒的情况是:
4.5 您目前使用口服药的情况是:（第2.10题选①的调查对象填写）
4.6 您目前使用注射降糖药的情况是:（第2.10题选②的调查对象填写）
4.7 最近一年，您是否按医生的要求定时测量血糖?
4.8 您上一次测量糖化血红蛋白距离现在有多长时间?
4.9 您是否定期进行并发症筛查和检查?
五、糖尿病控制技能（请您选择相应选项，或在横线上填写）
5.1 出现低血糖后首先应该采取的措施是:
5.2 关于自测指尖血糖，操作正确的是: （可多选）
5.3 关于胰岛素的储存，下列说法正确的是:（第2.10题选②的调查对象填写）
（1）未开封的胰岛素如何储存?
（2）正在使用的胰岛素如何储存?
（3）外出或旅行时如何携带胰岛素?
5.4 关于胰岛素注射的操作方法，下列说法正确的是:（第2.10题选②的调查对象填写）（可多选）
5.5 在手机上看到这样一条信息:任何糖尿病患者通过服用某降糖产品，都可以完全治愈。您的看法是:
5.6 当您因为糖尿病病情（如血糖控制不佳）而感到烦躁、焦虑或压力很大时，您通常是如何应对的?（可多选）
5.7 对于平时看到的健康或疾病信息，您认为容易理解吗?
5.8 您使用哪些数智化方法来管理糖尿病?（可多选）（注:“数智化”指数字化和智能化，具有实时性，并提供决策功能，单纯的血糖仪、电子血压计、电子秤等不属于数智化设备。）
六、社会支持（请您选择相应选项，或在横线上填写）
6.1 当您遇到糖尿病方面的问题时，最倾向于首先向谁求助?
6.2 为了帮助您控制糖尿病，您的家人是否会提供以下支持?
  • 总是
  • 经常
  • 偶尔
  • 从不
（1）做饭或点餐时，主动少油、少糖，增加粗粮和蔬菜
（2）主动陪您一起参加运动锻炼
（3）监督、提醒您注意饮食、运动等生活方式
（4）监督、提醒您按时用药或监测血糖
6.3 社区卫生服务中心（乡镇卫生院）是否为您提供过以下基本公共卫生服务?
（1）免费血糖检测:
（2）免费糖化血红蛋白检测:
（3）免费定期随访（如电话或上门访视）:
（4）组织免费健康讲座或教育活动:
6.4 您一般通过什么渠道了解糖尿病信息?（可多选）
调查结束，谢谢您的合作！
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