大学生营养与健康调查问卷
一、基本信息
1. 1. 姓名:____(填空题)
2. 2. 性别:
男
女(单选)
3. 年龄
4. 3. 身高(cm)
5. 体重(kg)
6. 民族
7. 4. 职业:
学生
机关干部
技术人员
企业主
工人
个体户
教师
其他(单选)
8. 5. 是否存在近视/远视/散光:
是
否(单选)
二、生活习惯(15题,多选题)
9. 1. 您运动的时间:
天天运动
每周2~3次
每周4次以上
每周1次
从不或偶尔
10. 2. 您运动的方式:
打球
跑步
快走
散步
太极拳
跳舞
瑜伽
11. 3. 您每日睡眠时间:
>8h
6~8h
4~6h
<4h
12. 4. 您吸烟情况:
不吸
偶尔
每天<10支
每天10~20支
每天>20支
13. 5. 您排便规律:
1~2次/天
1次/2天
1次/3天
3天以上1次
14. 6. 您每日饮水量:
<600mL
600~1200mL
1200~1800mL
1800~2400mL
>2400mL
15. 7. 您日常就寝时段:
20:00~22:00
22:00~24:00
24:00~凌晨2:00
16. 8. 您通宵熬夜情况:
没有
偶尔
有时
经常
17. 9. 您每日工作/学习时长:
5h以下
5~8h
8~10h
10h以上
18. 10. 日常吃零食频率:
每天吃
每周3~5次
每周1~2次
很少吃
从不吃
19. 11. 常喝饮品类型:
白开水
碳酸饮料
奶茶果汁
无糖茶饮
几乎不喝饮品
20. 12. 每日久坐时长:
<3h
3~6h
6~9h
9h以上
21. 13. 日常用餐速度:
细嚼慢咽(>20分钟)
正常(10~20分钟)
偏快(5~10分钟)
狼吞虎咽(<5分钟)
22. 14. 每周日晒时长:
每日>30分钟
每周3~5次、每次20~30分钟
每周1~2次
几乎很少日晒
23. 15. 食材选购偏好:
新鲜生鲜
速冻预制菜
罐头腌制品
半成品熟食
三、饮食习惯(15题,多选题)
24. 1. 饮食结构类型:
完全素食
奶蛋素食
荤素混合饮食
全荤(不吃蔬果)
25. 2. 吃早餐习惯:
每天吃
不吃
偶尔吃
随便凑合
搭配营养早餐
26. 3. 午餐就餐方式:
回家吃饭
自带饭菜
食堂就餐
西式快餐
餐馆点餐
不吃午饭
27. 4. 日常偏好食物:
蔬菜
水果
肉类
乳制品
谷物面食
其他
28. 5. 饮食口味:
清淡
偏酸
偏辣
偏咸
香浓
偏甜
29. 6. 饮用牛奶频率:
每日一次
每周两次
每周三次以上
基本不喝
喝后肠胃不适
30. 7. 豆制品食用:
天天吃
每周3次以上
每周2次以内
基本不吃
31. 8. 偏食肉类:
素食不吃肉
猪肉
牛肉
羊肉
鱼虾
其他肉食
32. 9. 主食构成:
米面为主
粗粮为主
米面粗粮均衡搭配
33. 10. 甜食喜好:
喜欢
不喜欢
无所谓
34. 11. 油炸食品食用:
每周≥3次
每周1~2次
每月2~3次
偶尔食用
基本不吃
35. 12. 蔬果每日摄入:
蔬果达标(≥500g)
蔬菜充足、水果偏少
水果充足、蔬菜偏少
蔬果摄入都偏少
36. 13. 宵夜加餐:
天天吃宵夜
每周3次以上
每周1~2次
偶尔加餐
从不吃宵夜
37. 14. 腌熏烤制食品:
经常吃
每月数次
偶尔吃
极少食用
从不食用
38. 15. 吃饭喝水习惯:
就餐大量喝水
少量抿水
饭后半小时饮水
吃饭不喝水
四、健康状况(10题,多选题)
39. 6. 与膳食相关的慢性病:
糖尿病
高血压
高血脂
高胆固醇
心脑血管病
脂肪肝
胆结石
胰腺炎
胃溃疡
40. 1. 自我健康评价:
很好
良好
一般
较差
不清楚
41. 2. 睡眠困扰:
无困扰
多梦易醒
入睡困难
频繁早醒
半夜醒后难以再睡
42. 3. 眩晕情况:
没有
偶尔发生
经常眩晕
43. 4. 异常出汗:
肥胖活动易出汗
阵发性出汗
局部莫名多汗
44. 5. 眼部不适:
眼睛干涩
夜间视力差
眼球酸痛
怕强光
45. 7. 肠胃不适:
无不适
偶尔反酸腹胀
反复胃痛腹泻
慢性胃炎频发
46. 8. 体重异常:
体重稳定
半年莫名增重5kg以上
半年莫名减重5kg以上
体重忽胖忽瘦
47. 9. 身体疲惫感:
精力充沛
劳累后短暂疲惫
日常容易乏力
长期困倦体虚
48. 10. 口腔问题:
无口腔问题
反复口腔溃疡
牙龈经常性出血
多发蛀牙牙疼
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