夏夜心理 咨询预约登记表

您好!为了在咨询前了解您的一些必要信息,以便为您提供适宜的心理服务,请如实填写以下信息。每位来访者都需要填写下述信息。我们会严格遵守相关法律法规和《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则(第二版) 》, 妥善保管以下信息。

第一部分:个人信息
1. 姓名
2. 性别
3. 出生年月
4. 民族
请选择
5. 宗教信仰(没有请填无)
6. 您属于以下人群吗
7. 职业
8. 受教育水平
9. 婚姻状况
10. 居住城市
11. 您目前的居住情况是
12. 您是否有子女
13. 请简述一下您的家庭情况(1~200字)
14. 紧急联系人联系方式
(咨询师会优先与您本人沟通。此信息主要用于在您遇到紧急情况时启动应急支持。可以选择填无)
15. 您近三个月是否遭遇了以下事件(可多选)
16. 您目前或曾经是否有心理咨询经历
17. 您近两周内是否有自杀想法或行为
18. 您过去是否有过自杀想法或行为
19. 近两周内是否曾故意伤害自己的身体(如割伤、烫伤、撞击、抓伤等),但不是为了结束生命?
20. 过去是否曾故意伤害自己的身体(如割伤、烫伤、撞击、抓伤等),但不是为了结束生命?
21. 您目前或曾经是否在医院精神科/心理科就诊
22. 您是否曾经使用过精神药物治疗
23. 您目前是否正在使用精神药物治疗
24. 家族精神类病史
第二部分:预约信息
25. 您前来咨询的主要困扰是
26. 您期待咨询达成什么目标
27. 是否有特定要想回避的咨询师类型
28. 更希望咨询师有什么样的性格特质
29. 其它想要咨询师提前了解的信息
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