农村留守儿童学习与生活状况调查（学生卷）

亲爱的同学，你好！这份问卷是想了解你的学习和生活情况，不是考试，答案没有对错。不用写名字，请按照真实情况填写。谢谢你的帮助！

第一部分：基本信息

1. 你的年级是

四年级五年级六年级七年级(初一)八年级(初二)九年级(初三)

2. 你的性别是

男女

3. 目前，你家里的谁在外面打工

爸爸在外打工妈妈在外打工爸妈都在外打工没有人在外打工

4. 现在，平常主要是谁在家里照顾你

爸爸或妈妈爷爷奶奶或外公外婆其他亲戚自己照顾自己，或和哥哥姐姐一起

第二部分：学习情况

5. 在家做作业遇到难题时，你一般怎么办

问家里的大人打电话问爸妈问同学或朋友上网搜答案空着不做其他

6. 上课时，你能集中注意力听讲吗

大多数课都能感兴趣的课能比较难，经常走神

7. 你觉得现在努力上学，主要是为了什么

考大学，将来有出息学点知识，好出去打工爸妈或老师让上的，不知道为了什么其他

8. 你觉得自己在学校里，和老师、同学的关系怎么样

很好，大家挺关心我的一般不太好，感觉有点孤单没想过

9. 学校有课外活动（如画画、体育、阅读小组）吗？你参加过吗

有，经常参加有，但没参加过没有不知道

第三部分：情感与生活

10. 你和在外打工的爸爸妈妈，多久联系一次

每天联系两三天一次一周左右一次半个月或更久很少联系

11. 平时如果有了心事，或者受了委屈，你最常跟谁说

在外的爸妈家里照顾我的人学校老师好朋友或同学谁都不说

12. 你每天看电视或用手机大概多长时间

半小时以内半小时到1小时1到2小时2小时以上家里不让用

13. 放学后或周末，你大部分时间在做什么

写作业、看书玩手机、看电视帮家里干活找同学玩没事做

14. 如果有人单独约你去陌生或偏僻的地方，你会怎么做

坚决不去，告诉大人或老师看情况可能去不知道怎么办没想过

15. 你现在最希望学校或家里帮你解决的一个困难是什么

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