环境因素对中老年人身心健康调查

一、基本信息
1. 1.您的性别：
2. 2.您的年龄：
3. 3.您目前最高文化程度：
4. 4.家庭月均总收入：
5. 5.您居住地区：
6. 6.您目前居住方式：
7. 7.您政治身份：
8. E环境量表（环境污染）
  • 非常严重
  • 有点严重
  • 不太严重
  • 不严重
  • 无此类问题
E1.您居住地空气污染严重程度
E2.您居住地水污染严重程度
E3.您居住地绿地短缺严重程度
E4.您居住地淡水资源短缺严重程度
9. E环境量表（社区配套）
  • 非常不满意
  • 不满意
  • 一般
  • 较满意
  • 非常满意
E5.您觉得居住地是否适合日常体育锻炼
E6.您觉得日常鲜果蔬菜供应是否充足
E7.您觉得社区公共设施是否安全
E8.您对社区邻里互助情况是否满意
E9 居住地噪声污染严重程度
E10 周边生活垃圾污染严重程度
E11 家周边15分钟内便民商超/菜市场可达性
E12 社区就近医疗卫生站点配置情况
10. B身体健康量表
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
B1.闲暇日常进行体育锻炼
B2.日常每周坚持20分钟以上高强度出汗运动
B3.过去一年因病伤前往医疗机构就医
B4.变换体位起身时，出现头晕眼前发黑
B5.常年受慢性病（高血压/糖尿病等）困扰
B6.饭后反酸、胃胀、消化不良
B7.稍做家务活动就胸闷气短、心慌乏力
B8.记忆力变差，经常忘记物品放置位置
11. M心理健康量表（情绪）
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 非常频繁
M1.在过去四周内，你感到焦虑的频率如何
M2.在过去一年内，你感到孤独的频率如何
M3.在过去四周内，你感到抑郁或不开心的频率如何
M4.在过去一年内，你是否感到生活缺乏目标
M5.在过去四周，您的健康问题是否影响日常起居、家务活动
12. M心理健康量表（认知）
  • 强烈不同意
  • 相对不同意
  • 无法确定
  • 相对同意
  • 强烈同意
M6.您认为目前社会公平吗
M7.您是否同意这个社会的大多数人是值得依赖的
M8.愿意主动和朋友沟通倾诉心事
M9.人际交往中能接纳自身与他人不足
M10.可以专注完成日常工作或生活琐事
M11.您能接纳自己身上的缺点与不足
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