慢病管理随访服务客户需求调查问卷
尊敬的长辈:
您好！本次调研旨在优化社区慢病随访服务，问卷匿名填写、信息仅用于健康服务优化，不泄露个人隐私，填写耗时 4~6 分钟，答案无对错，请依据自身真实情况作答，感谢配合！
您的性别：
男
女
您实际年龄?
A.60 周岁以下
B.60~70 周岁
C.71~80 周岁
D.81 周岁及以上
您的文化程度?
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中 / 中专
D. 大专及以上
您日常居住方式?
A. 独自居住（独居）
B. 仅和老伴同住
C. 与子女共同居住
D. 入住养老院 / 护理机构
您确诊的慢性疾病（可多选）
A. 高血压
B. 糖尿病
C. 冠心病 / 心律失常
D. 脑梗 / 中风后遗症
E. 高血脂
F. 慢阻肺（老慢支）
G. 骨关节病
H. 其他:
您患上慢病总时长?
A.1 年以内
B.1~5 年
C.6~10 年
D.10 年以上
您医保类型?
A. 职工医保
B. 城乡居民医保
C. 自费无医保
D. 其他医保
慢病自我管理情况（1 = 完全不符合 / 极差，5 = 完全符合 / 极好）
我能够长期遵医嘱按时、按量服用全部慢病药物
很不满意
1
2
3
4
5
很满意
我清晰知晓自身血压 / 血糖控制标准与达标范围
很不满意
1
2
3
4
5
很满意
日常饮食可以坚持少油少盐、控糖控脂的健康饮食习惯
很不满意
1
2
3
4
5
很满意
每周能坚持≥3 次散步、太极等适宜慢病的轻量运动
很不满意
1
2
3
4
5
很满意
我需要专人定期提醒复查、居家测量指标、按时吃药
很不满意
1
2
3
4
5
很满意
您居家自测血压 / 血糖频次?
A. 每日固定测量并记录数据
B. 想到就测、无固定规律
C. 身体难受才临时测量
D. 从未自测
过往漏服药物的发生频率?
A. 从来不会漏吃药
B. 每月偶尔漏 1~2 次
C. 每周经常忘记服药
D. 频繁漏服、自行停药换药
您获取慢病科普知识最主要渠道?
A. 社区医护面对面讲解
B. 电视 / 手机短视频
C. 亲友邻居闲聊
D. 医院纸质科普手册
身体突发不适时首选处理方式?
A. 自行吃药硬扛
B. 第一时间联系子女
C. 致电社区签约医生
D. 直接拨打 120 急诊
您是否熟练使用智能手机微信 / 视频?
A. 有手机、熟练收发消息视频
B. 有手机、只会接打电话
C. 有手机基本不用
D. 无智能手机
慢病自我管理过程中遇到的困难（可多选）
A. 频繁忘记服药
B. 管不住嘴、改不了重口味饮食
C. 不懂合适运动、怕运动受伤
D. 错过复查时间无人提醒
E. 看不懂体检化验单
F. 无任何困难
曾经自行更改药量 / 停药的主要原因（可多选，无此情况可不选）
A. 自觉身体好转无需吃药
B. 担心药物副作用伤身
C. 药品价格偏高
D. 听熟人推荐换药
E. 其他
日常慢病治疗方式（可多选）
A. 长期口服药物
B. 胰岛素注射
C. 家用仪器自测指标
D. 定期中医理疗
E. 无规范治疗
您目前有无固定医护定期随访?
A. 每月固定上门 / 电话随访
B. 一年仅 1~2 次随机随访
C. 只有去医院就诊才简单问询
D. 从未享受随访服务
免费随访您最认可的服务频次?
A. 每月 1 次
B. 每 3 个月 1 次
C. 半年 1 次
D. 身体不舒服按需联系
您偏好的随访开展形式（可多选）
A. 医护上门入户服务
B. 社区卫生室面对面
C. 电话随访沟通
D. 微信 / 短信提醒
E. 视频线上问诊
您希望随访包含的服务内容（可多选）
A. 用药、复查提醒
B. 居家测血压血糖实操教学
C. 个性化饮食运动方案
D. 慢病并发症科普
E. 协助预约专家挂号
F. 心理陪伴舒缓焦虑
健康讲座您更希望开设哪些慢病相关主题?
您认为当前社区慢病随访服务现存哪些短板与不足?
再次感谢您抽出宝贵时间填写问卷，我们将汇总全部建议持续优化随访服务，祝您身体健康、平安顺遂！
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