慢病管理随访服务客户需求调查问卷（老年版·全25题）
一、问卷说明
尊敬的叔叔/阿姨 您好！我们是健康管理专业的学生，正在做一项关于慢病管理随访服务的调查。本次问卷是为了了解您在慢性病管理中的真实需求，以便为您提供更贴心的健康服务。问卷内容不会泄露您的个人隐私，所有数据仅用于学习研究。麻烦您根据实际情况填写，感谢您的支持与配合！
二、基本信息（1-5题）
1. 您的性别:
A.男
B.女
2. 您的年龄:
A.60岁以下
B.60-69岁
C.70-79岁
D.80岁及以上
3. 您的文化程度:
A.文盲/小学
B.初中
C.高中/中专
D.大专及以上
4. 您患慢性病的时长:
A.1年以内
B.1-5年
C.5-10年
D.10年以上
5. 您主要患有哪些慢性病?（可多选）
A.高血压
B.糖尿病
C.高血脂
D.冠心病
E.脑卒中后遗症
F.骨关节病
G.慢阻肺
H.其他
三、五级量表需求题（6-10题:完全不需要/不太需要/一般/比较需要/非常需要）
6. 我需要有人定期提醒我按时吃药
完全不需要
1
2
3
4
5
非常需要
7. 我需要有人教我正确测量血压/血糖
完全不需要
1
2
3
4
5
非常需要
8. 我需要有人帮我解读检查报告单
完全不需要
1
2
3
4
5
非常需要
9. 我需要有人指导日常饮食搭配
完全不需要
1
2
3
4
5
非常需要
10.我需要有人教授适配自身的运动方案
完全不需要
1
2
3
4
5
非常需要
四、单选题（11-17题）
11. 您平时主要通过什么方式了解慢病知识?
A.医生/护士告知
B.子女家人讲解
C.电视/短视频
D.社区健康讲座
E.其他
12. 您希望多久开展一次慢病随访?
A.每周1次
B.半月1次
C.每月1次
D.每季度1次
E.半年及以上1次
13. 您更偏好哪种随访形式?
A.上门面对面
B.电话随访
C.微信音视频
D.社区卫生中心面谈
14. 慢病自我管理中您最大困难是?
A.经常漏服药物
B.不会管控饮食
C.不懂科学运动
D.看不懂化验单
E.缺少监督提醒
15. 您是否愿意自费购买慢病随访服务?
A.不愿意
B.单次10元以内
C.单次10-30元
D.单次30元以上
16. 您日常是否居家自测血压/血糖?
A.每天自测
B.每周2-3次
C.偶尔测量
D.从不自测
17. 身体不舒服时您首选就医渠道?
A.社区卫生中心
B.大型公立医院
C.药店咨询
D.居家硬扛
五、多选题（18-22题）
18. 您希望随访包含哪些服务内容?
A.血压血糖现场检测
B.用药提醒与用药答疑
C.饮食、运动个体化指导
D.心理疏导与情绪安抚
E.就医挂号、专科转诊指导
F.体检化验单解读
G.急症应急处理科普
19. 您理想的随访服务时段?
A.工作日上午8:00-12:00
B.工作日下午14:00-18:00
C.周末上午8:00-12:00
D.周末下午14:00-18:00
20. 您对随访工作人员的期待?
A.耐心亲切、沟通温和
B.语言通俗少专业术语
C.具备医护专业资质
D.熟悉老年人生活习惯
E.固定专人服务、不频繁更换
21. 哪些因素会导致您无法按时参加随访?
A.出行不便无人陪同
B.自身身体病痛
C.随访时间冲突
D.距离过远交通不便
E.觉得没有必要
22. 您日常慢病用药遇到的困扰?
A.药品种类多记混吃法
B.不清楚药物副作用
C.买药出行不方便
D.药价偏高经济压力大
E.无用药相关困扰
六、开放问答题（23、24、25题）
23. 除问卷所列项目，您还希望新增哪些慢病帮扶服务?
24. 长期慢病是否会造成失眠、烦闷、焦虑等负面情绪，您是否需要针对性心理关怀?
25. 针对现有社区慢病随访，您还有其他意见、优化建议?
结束语
再次感谢您抽出宝贵的时间填写这份问卷！如果您后续有健康方面的疑问，也可以随时和我们联系。祝您身体健康，生活愉快！
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