老年人养老及康复需求调查问卷
您好！我们正在进行一项关于老年人养老及康复需求的调查，旨在更好地了解您的养老意愿和康复服务需求。您的回答对我们非常重要，请根据您的实际情况和真实想法填写。本问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析。感谢您的支持与配合！
1. 您的年龄段
60-64岁
65-69岁
70-74岁
75-79岁
80岁及以上
2. 您目前的居住状况
与配偶同住
与子女同住
与其他亲属同住
独居
在养老机构
3. 您的健康状况自评
非常好
较好
一般
较差
很差
4. 您日常生活中是否存在以下健康问题（可多选）
行动不便
关节疼痛
高血压
糖尿病
心脏病
中风后遗症
认知障碍
其他慢性病
5. 您是否有康复服务需求
有，非常需要
有，比较需要
有，但不太需要
没有
6. 如果您有康复需求，您希望获得哪些类型的康复服务（可多选）
肢体功能康复训练
语言功能康复训练
吞咽功能康复训练
认知功能康复训练
慢性病康复管理
康复辅具适配与指导
康复知识普及与咨询
7. 您更倾向于在哪里接受康复服务
家中
社区卫生服务中心/站
医院康复科
专业康复机构
养老机构内的康复部门
8. 您能接受的康复服务费用范围（每月）
1000元以下
1001-2000元
2001-3000元
3001-5000元
5000元以上
9. 您认为养老服务中还应包含哪些其他重要内容（可多选）
日常照料（饮食、起居等）
医疗护理
精神慰藉（心理疏导、陪伴等）
文化娱乐活动
法律援助
营养膳食指导
紧急救援服务
10. 对于老年人养老和康复服务，您还有哪些具体的建议或期望
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