慢病管理随访服务客户需求调查问卷
尊敬的客户：
您好！本次问卷是为了更好地优化慢性病上门 / 电话随访健康服务，了解您日常看病、养病的实际需要。问卷内容只用于健康服务研究，所有信息严格保密，不会泄露个人隐私，答题大概占用 5~8 分钟，麻烦您如实填写，感谢配合！
1. 您的性别：
男
女
2. 您的年龄段：
50 岁及以下
51~60
61~70
71~80
81 岁以上
3. 目前常住情况
A. 独自居住
B. 和配偶同住
C. 和子女同住
D. 养老机构居住
4. 医保类型
A.城乡居民医保
B.职工医保
C. 无医保
D. 其他
5. 您每月可自由支配医药费大概范围
A.300 元以内
B.301~600 元
C.601~1000 元
D.1000 元以上
6. 居家上门测血压、血糖服务（ ）分（1~5 分）
7. 定期电话提醒按时吃药服务（ ）分（1~5 分）
8. 上门指导日常吃饭、运动调养方案（ ）分（1~5 分）
9. 帮您代买常用慢病药品、配送上门（ ）分（1~5 分）
10. 定期上门做简单身体体检（听心肺、查腿脚等）（ ）分（1~5 分）
11. 陪同去医院挂号就诊、协助办理检查（ ）分（1~5 分）
12. 您确诊慢性病有多少年?
A. 不满 1 年
B.1~5 年
C.6~10 年
D.10 年以上
13. 平时主要通过哪种方式了解慢病养护知识?
A. 社区医生讲解
B. 子女科普
C. 短视频 / 电视
D. 药店店员介绍
14. 您能做到每天准时按量吃药吗?
A. 完全按时吃
B. 偶尔忘记
C. 经常漏吃
D. 基本不规律服药
15. 您希望随访服务多久开展 1 次?
A. 每周 1 次
B. 半个月 1 次
C. 每月 1 次
D. 每季度 1 次
16. 随访服务您更偏好哪种形式?
A. 上门面对面
B. 电话沟通
C. 微信视频
D. 社区集中开会
17. 身体不舒服时，您第一选择是?
A. 立刻去医院
B. 先咨询社区随访人员
C. 自行买药
D. 忍着等子女回来
18. 您家里有没有存放血压计 / 血糖仪?
A. 两样都有
B. 只有血压计
C. 只有血糖仪
D. 全都没有
19. 如果随访收费，您能接受单次服务价格上限?
A.20 元以内
B.21~50 元
C.51~100 元
D. 不接受付费
20. 您目前患有哪些慢性病?
高血压
糖尿病
高血脂
冠心病
骨关节病
脑卒中后遗症
其他（可手写）
21. 您在慢病日常管理中遇到哪些困难?
记不住吃药
不会测指标
买菜做饭不知道忌口
腿脚不便出门就医难
看不懂体检化验单
无人陪伴看病
22. 您希望随访时附带哪些便民项目?
免费测体征
用药核对
居家环境安全检查
心理谈心开导
养生小课堂
23. 哪些因素会让您不愿意参与随访服务?
上门时间不方便
担心泄露病情隐私
觉得服务没用
路途 / 出行麻烦
担心乱推销药品
24. 目前社区或者医院的慢病随访服务，哪些地方您觉得做得不好、需要改进?
25. 对于未来慢病随访服务，您还有什么想要的特色服务、其他意见或者建议?
再次由衷感谢您抽出宝贵时间填写问卷！我们会根据您的意见不断优化随访服务，祝您身体健康、万事顺遂！
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