慢病管理随访服务客户需求调查问卷

一、问卷说明：
尊敬的受访者：
您好！本次问卷旨在了解您在慢性病随访、健康管理方面的实际需求，问卷匿名填写，所有数据仅用于优化慢病随访服务，大约占用5分钟，感谢配合！
一、基础信息
1. 您的年龄:
2. 您的性别:
3. 您目前常住地:
4. 文化程度:
5. 家庭月收入:
6. 医保类型:
二、患病基础情况
7. 您确诊的慢性病种类（可多选）
8. 患病时长:
9. 日常服药种类:
10. 近一年因慢病住院次数:
11. 日常自我监测频次（血压/血糖等）:
12. 日常生活自理能力:
13. 主要照料人:
三、既往慢病随访服务体验
14. 您是否接受过医院/社区慢病随访服务?
15. 过往随访主要形式（多选）
16. 您对现有随访服务满意度（1-5分，1很差5极好）
17. 现有随访最不满意项（多选）
18. 您目前多久需要1次随访:
19. 随访偏好时段:
20. 近一年错过随访原因（多选）
四、慢病服务内容需求
21. 您最需要的随访服务项目（多选）
22. 是否需要居家上门测血压、血糖:
23. 是否需要慢病健康科普课堂:
24. 用药提醒需求:
25. 如需付费增值随访，可接受单次费用:
五、开放补充
26. 您希望新增哪些现有没有的慢病服务?
27. 对于慢病随访，您还有其他意见或建议?
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