慢病管理随访服务，客户需求调查问卷

尊敬的叔叔阿姨：
您好！我们是健康管理专业实训小组，本次调研用于慢病随访服务优化，问卷全部信息严格保密、仅做学习调研使用，不泄露您个人信息。填写大概6-8分钟，感谢您抽空配合作答！
1. 您的姓名：
2. 请选择民族
请选择
3. 您的年龄段：
4. 目前居住方式
5. 医保类型
6. .定期慢病随访可以帮助我更好控制身体慢性病
7. 我愿意配合医护人员常态化开展居家健康随访   
8. 规范用药指导能有效减少我慢病发作频次
9. 您确诊慢性病一共有几种？
10. 您最主要的慢性病是？
11. 日常谁协助您管理看病、拿药？
12. 您平时去医院复查慢病的间隔？
13. 您是否愿意医护上门做血压、血糖检测
14. 您偏好的随访沟通形式？
15. 您理想的随访频次
16. 若随访需要收费，您更倾向哪种付费？
17. 您在家自测血压/血糖的频率？
18. 出现身体不适时您首选？
19. 您最需要的随访服务内容？
20. 平时获取慢病健康知识的渠道？
21. 阻碍您参加社区免费慢病活动的原因？
22. 希望配套的便民附加服务？
23.  容易造成您漏服药物的原因？
24. 您能接受的健康科普形式？
25. 您担心随访服务存在哪些隐患？
26. 哪些情况您会主动申请临时上门随访？
27.      您在慢性病日常养病、就医过程中，遇到最大的难处是什么？
28. 对于社区居家慢病随访服务，您还有别的需求、意见或改进建议？
如有问卷未覆盖的健康服务诉求，可在此补充填写：
结束语：
问卷填写完毕！再次感谢您的耐心作答，祝您身体健康，平安顺遂！
更多问卷 复制此问卷