慢病管理随访服务客户需求调查问卷
您好！为了更好地为您提供慢病健康管理服务，我们开展本次问卷调查。所有信息仅用于服务优化，严格保密，请您根据真实情况填写，感谢您的支持！
（一）基本信息
1.您的性别：
男
女
2.您的年龄段：
50岁以下
50-59岁
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
3.您患有哪类慢性病（可多选）
高血压
糖尿病
高血脂
冠心病
骨关节病
其他
4.您的患病年限：
不到1年
1-3年
3-5年
5-10年
10年以上
5.您的日常居住情况：
独自居住
和老伴同住
和子女一起住
养老院居住
（二）主体调研
（1）量表题
6.结合您过往体验，给目前社区慢病随访服务打分（1分最差，5分最好）
很不满意
1
2
3
4
5
非常满意
（2）单选题
7.您以前有没有接受过医护人员慢病随访？
定期回访
偶尔回访
从来没有
8. 您更能接受多久一次随访?
A.每月1次
B.每两月1次
C.半年1次
D.身体不舒服再联系
9. 居家自测血压/血糖，您能独立完成吗?
A.完全可以
B.需要家人帮忙
C.不会使用仪器
10. 平时吃药会不会经常忘记?
A.经常忘
B.偶尔忘
C.从不忘
11. 健康科普您更喜欢哪种接收时间?
A.白天上午
B.下午
C.晚饭过后
12. 如果上门随访，您能接受的时间段?
A.工作日白天
B.周末白天
C.晚间18点前
13. 您每年会做几次慢病相关体检?
A.每年1次
B.两年1次
C.不舒服才去查
14. 出现身体不适您首选?
A.联系社区随访医生
B.直接去大医院
C.自己买药吃
15. 您家里常备血压/血糖仪吗?
A.两样都有
B.只有其中一种
C.全都没有
16. 您愿意免费参加社区慢病健康小课堂吗?
A.愿意参加
B.看时间有空就去
C.不想参加
17. 随访时您希望医护顺带帮忙?
A.简单测指标
B.整理用药清单
C.不用额外帮忙
（3）多选题
18. 您偏好哪些随访形式（可多选）
A.社区卫生室面对面
B.医护上门到家
C.打电话回访
D.微信发消息咨询
E.集体健康讲课
19. 随访时您最需要哪些服务（可多选）
A.测血压血糖
B.吃药注意事项讲解
C.一日三餐饮食建议
D.适合老人的锻炼指导
E.并发症预防提醒
20. 您平时最困扰的慢病问题（可多选）
A.吃药种类多记不住
B.不知道什么能吃什么不能吃
C.不知道怎么锻炼身体
D.指标忽高忽低控制不稳
21. 您想要的健康知识内容（可多选）
A.日常吃饭搭配
B.吃药副作用处理
C.突发心慌头晕急救办法
D.四季养生小常识
22. 您希望的科普方式（可多选）
A.现场口头讲解
B.纸质大字宣传单
C.短视频看视频学习
D.微信群语音播报
23. 随访服务哪些短板您遇到过（可多选）
A.上门次数太少
B.只测指标不讲解
C.没有后续跟进
D.医生讲解听不懂
24. 如果新增增值服务，您需要（可多选）
A.用药定时提醒
B.每年一次健康小结
C.仪器使用手把手教学
D.大病转诊协助
25. 影响您参加随访的阻碍（可多选）
A.出门腿脚不便
B.不知道有随访服务
C.觉得没用没时间
D.距离卫生室太远
（4）开放题
26. 对于现在的慢病随访服务，您觉得哪里需要改进?
27. 您还有其他想要的慢病管理服务或者别的建议?
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