慢性管理随访服务客户需求调查问卷
尊敬的叔叔/阿姨：
您好！我们是健康管理服务团队的工作人员。为了给咱们老年朋友提供更贴心、更实用的慢病随访服务，让大家的慢性病管理更省心、生活更舒心，我们特意开展了这次问卷调查。
本次问卷全程匿名，所有答案仅用于服务优化，绝对不会泄露您的个人隐私。问卷填写大约需要5分钟，麻烦您根据自己的真实情况和想法填写，非常感谢您的支持与配合！
您的性别是
男
女
您的年龄是
60岁以下
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
您患慢性病的时长是?
A. 1年以内
B. 1-5年
C. 6-10年
D. 10年以上
您平时和谁一起生活?
A. 独居（自己一个人住）
B. 和老伴一起住
C. 和子女/孙辈一起住
D. 住养老院/养老社区
您之前接受过慢病管理随访服务吗?
A. 从未接受过
B. 偶尔接受过
C. 定期接受
您更希望通过哪种方式接受随访服务?
A. 上门面对面沟通
B. 电话沟通
C. 微信/短信文字沟通
D. 线上视频通话
您希望随访的频率是?
A. 每周一次
B. 每半个月一次
C. 每月一次
D. 每季度一次
随访服务的时间，您更倾向于哪个时段?
A. 上午8:00-11:00
B. 下午14:30-17:00
C. 晚上19:00-20:30
D. 周末时间
您目前患有几种需要长期管控的慢性病？
无慢性病
1种
2种
3种及以上
您平时多久测量一次血压/血糖等关键指标？
每日一次及以上
每周2-3次
每月1-3次
身体不舒服才测
日常购药您主要通过哪种渠道？
医院药房
线下实体药店
线上网购配送
社区卫生室
您觉得目前的慢病随访服务，最让您不满意的地方是?（可多选）
A. 联系不及时，有问题找不到人
B. 讲的内容太专业，听不懂
C. 服务内容太固定，不贴合我的情况
D. 上门/联系的时间不方便
E. 其他
除了基础的测血压、问病情，您还希望随访服务增加哪些内容?（可多选）
A. 免费测血脂、尿酸等更多身体指标
B. 教我做适合慢病的家常菜、养生餐
C. 教我打太极、八段锦等适合老人的运动
D. 帮忙预约医院挂号、陪诊服务
E. 组织病友一起聊天、交流经验的活动
F. 讲解医保报销、用药补贴的政策
G. 其他
您希望随访的工作人员，具备哪些特点?
A. 有耐心、说话慢一点，愿意听我讲
B. 讲的话通俗易懂，不用难懂的词
C. 熟悉我自己的病情和用药情况
D. 能帮我解决实际问题，不只是走流程
E. 性格亲切，像家人一样好相处
您在接受慢病随访服务时，最看重哪些方面?
A. 随访人员态度亲切、有耐心
B. 能听懂、能理解所有讲解内容
C. 能解决我实际遇到的健康问题
D. 随访时间不占用我太多时间
E. 随访过程不泄露我的个人信息
您在慢性病日常管理中遇到过哪些困难？（可多选）
A. 记不清吃药时间、药量
B. 看不懂体检/化验单数据
C. 饮食管控不知道怎么搭配
D. 缺少专业健康指导
E. 出行不便就医麻烦
F. 药品价格偏高负担大
您希望随访服务包含以下哪些内容？（可多选）
A. 用药提醒与用药答疑
B. 居家血压、血糖协助监测
C. 个性化饮食、运动指导
D. 体检报告解读
E. 常见病居家护理科普
F. 就医预约、就诊协助
您偏好的健康科普形式有？（可多选）
A. 纸质宣传单手册
B. 微信群图文科普
C. 短视频语音讲解
D. 线下社区健康小课堂
E. 一对一现场讲解
您对「医生定期上门测血压、血糖」的随访服务需求程度是?
完全不需要
1
2
3
4
5
非常需要
您对「饮食、运动方面的个性化指导」的随访服务需求程度是?
完全不需要
1
2
3
4
5
非常需要
您对「突发身体不适时，能快速联系到健康顾问咨询」的需求程度是?
完全不需要
1
2
3
4
5
非常需要
您对「每年免费体检、体检报告一对一讲解」的随访服务需求程度是?
完全不需要
1
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4
5
非常需要
您对「用药提醒、吃药注意事项讲解」的随访服务需求程度是？
完全不需要
1
2
3
4
5
非常需要
对于慢病随访服务，您还有其他的想法、建议，或者希望我们改进的地方，都可以写在这里：
结合您自身患病情况，说一说在吃药、吃饭、日常锻炼这三件慢病日常管理事项里，哪一件最难坚持，麻烦说明具体原因。
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