《慢病管理随访服务客户需求调查问卷》

您好！为了更好地为您提供慢病健康管理服务，我们开展本次问卷调查。所有信息仅用于服务优化，严格保密，不会泄露您个人信息，请您根据真实情况填写，感谢您的支持！

1. 您的年龄：

60 岁以下60-69 岁70-79 岁80 岁及以上

2. 您的性别：

男女

3. 居住情况

独居与配偶同住和子女同住住在养老院

4. 医保类型

职工医保城乡居民医保自费无医保其他

5. 文化程度

没上过学小学初中高中及以上

6. 您确诊慢性病有几年?

1年以内1~5年6~10年10年以上

7. 您身患哪些慢性病?

高血压糖尿病高血脂心脏病骨关节病慢阻肺脑梗后遗症其他

8. 您平时一天吃几次药?

不吃药1次2~3次不定时吃药

9. 买药主要去哪里?

社区卫生院公立医院药房街边药店线上网购子女帮忙代购

10. 您一年做几次健康体检?

从不体检一年1次一年2次半年1次

11. 身体不舒服您首选?

扛着不去看去社区门诊去大医院找医生上门

12. 吃药时遇到的难处?

记不住吃药时间药太贵负担重买药路途远看不懂药说明没有困难

13. 日常起居能否自己照料?

完全自理少量需要帮忙大半靠家人照料完全不能自理

14. 您从哪里了解慢病养生知识?

社区讲课电视手机医生告知从不关注

15. 日常养生您关心哪些内容?

吃饭忌口居家锻炼用药常识并发症预防心理疏导

16. 突发身体难受能快速联系家人吗?

随时可以偶尔联系不上经常没人在身边孤身一人无人照料

17. 之前有没有医护上门随访?

从来没有每年1次每半年1次每月都上门

18. 过去上门随访做过什么?

测血压血糖讲解吃药吃饭康复指导什么项目都没有

19. 对过往随访总体满意度（1分很差→5分很好）

1分2分3分4分5分

20. 您希望多久上门随访一次?

一周一次半个月一次一月一次三个月一次

21. 随访对控制病情帮助程度（1分没帮助→5分帮助很大）

1分2分3分4分5分

22. 您方便接受随访的时间段?

上午8:00-11:30下午14:30-17:30傍晚18点后任意时间均可

23. 不愿意上门随访的原因（不需要随访选最后一项）

怕打扰生活觉得没必要担心收取费用我需要上门随访

24. 社区慢病科普课程实用性打分（1没用→5非常实用）

1分2分3分4分5分

25. 上门随访您最想要的服务项目?

测血压血糖调整吃药方案居家康复锻炼指导一日三餐饮食建议帮忙代开药品心理谈心安慰

26. 是否愿意花钱享受额外上门服务?

一分钱不愿花低价少量付费可以按需合理付费愿意全程付费托管

27. 能接受单次上门服务价格?

免费0元10~20元21~50元50元以上

28. 希望社区额外增设哪些便民服务?

免费健康小课堂帮忙预约大医院挂号紧急求救联络定期送药到家

29. 您更喜欢哪种随访方式?

医护上门到家自己去社区站点手机视频线上问诊电话回访

30. 能听懂医生讲的健康注意事项吗?

完全听不懂听懂一小部分大部分听得懂全都明白

31. 突发急症能快速联系签约家庭医生吗?

找不到联系方式偶尔打通基本能联系上随时能接通

32. 是否需要建立专属个人慢病健康档案?

不需要无所谓纸质档案自己保管档案存社区卫生院

33. 您希望健康档案多久更新一次?

每次随访更新每月更新每季度更新一年更新一次

34.

目前慢病随访还有哪些您需要却没有开设的服务？

35.

对于社区慢病随访工作，您有什么改进建议？

再次感谢您抽出宝贵时间填写问卷！我们会结合您的建议优化慢病随访服务，祝您身体健康、万事顺遂！

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