金粮社区65岁以上老年人生活需求摸排调查问卷

金粮的居民朋友：
       您好！为精准掌握我社区65岁以上老年人基本生活状况，切实了解独居、孤寡、空巢、失能等特殊老年群体的实际需求，后续为辖区老人提供精准、暖心的养老帮扶、便民服务、关怀慰问等社区养老服务，现开展本次信息摸排调查。本次问卷信息仅用于社区民生工作统计，严格保密个人信息，请您根据实际情况如实填写，感谢您的配合与支持！
1. 老年人姓名：
2. 联系电话：
3. 居住小区
4. 实际年龄：
5. 请根据老人实际情况选择对应身份（单选）：
6. 居住情况（单选）
7. 生活自理能力（单选）
8. 日常帮扶需求（可多选）
9. 紧急联系人信息（选填，特殊老人建议填写）
紧急联系人姓名：
与老人关系：
紧急联系电话：
10. 补充说明
如有身体疾病、生活困难、特殊诉求等其他需要社区协助的问题，可在此填写：
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