慢病管理随访服务客户需求与满意度调查问卷

叔叔阿姨您好！
为优化咱们社区慢病上门随访、健康照料服务，切实解决长辈看病难、日常养病无人指导的难处，我们开展本次调研。问卷所有个人信息仅用于健康服务优化升级，全程严格保密，绝不会泄露个人信息、不用于保健品推销。麻烦您结合自身真实情况填写，由衷感谢您抽出宝贵时间配合！
您的性别：
您的年龄段：
现居住情况
常住地点（漳州本地）
医保类型
6~12题；计分：1=完全不需要/很不满意，2=不太需要/不满意，3=一般，4=比较需要/满意，5=非常需要/很满意
6. 对上门测血压、血糖服务的需求与满意:
7. 对用药提醒、吃药讲解随访服务的需求与满意:
8. 对专属饮食忌口指导服务的需求与满意:
9. 对居家康复动作手把手教学的需求与满意:
10. 对突发不适电话健康答疑服务的需求与满意:
11. 对社区慢病养生小课堂的需求与满意:
12. 对随访工作人员服务态度的满意程度:
单选题（8 题：13~20）

13. 您确诊慢性病的时长:
14. 平时能否按时吃慢病药物:
15. 您期望的随访上门频次:
16. 您日常拿药主要地点:
17. 您获取慢病养生知识的渠道:
18. 可接受的自费上门随访单次价格:
19. 每年慢病体检次数:
20. 方便上门随访的时间段:
多选题（5题:21~25）
21. 您患有的慢性病（可多选）:
22. 希望上门随访包含的检查项目（可多选）:
23. 您偏好的随访形式（可多选）:
24. 日常养病遇到的困难（可多选）:
25. 希望附加便民服务（可多选）:
意见建议栏
您还有其他关于慢病随访服务的想法、建议均可填写在此:
26. 您对目前社区已经开展的慢病随访服务，有哪些不满意的地方?
27. 除问卷所列项目外，您还希望新增哪些慢病便民服务?
结束语
本次问卷填写完毕，再次感谢您的热心配合！您的建议将助力优化漳州本地社区慢病健康服务，祝您身体健康！
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