正式使用-浏阳市慢性病社会因素调查\n家庭情况调查表

请输入查找身份证
姓名
是否通过查找获取
调查户编号：
乡镇（街道）
门牌号（片、组）
户主姓名：

一、家庭经济状况

1.1 您家里过去1年的总收入（包括各种来源）约为多少?
1.2您全家一共几口人?（共同消费收入的人群）
1.3您家里过去1年，您家的总支出是多少?
2.4 您家里过去1年里，您家用于药品、医疗服务及用品支出共多少元?
2.4.1 其中自费多少元? （单位：元）

二、家庭饮食状况（食用盐和调味品消费情况）

3.1过去30天里，您家通常在家吃消耗自家油盐自制的早餐的总人次？
3.2过去30天里，您家通常在家午餐的总人次？
3.3过去30天里，您家通常在家晚餐的总人次？

3.4过去30天里，您家如下食用油和调味品的全家食用量

3.4.1植物油（单位：克）
3.4.2动物油（单位：克）
3.4.3碘盐（单位：克）
3.4.4非碘盐（单位：克）
3.4.5低钠盐（单位：克）
3.4.6酱油、生老抽、蒸鱼油（单位：毫升）
3.4.7鸡精、味精、鸡粉等（单位：克）
3.4.8剁辣椒（单位：克）
3.4.9老干妈（单位：克）
3.4.10霉豆腐（单位：克）
3.4.11糖（单位：克）
调查员姓名：
调查日期：
更多问卷 复制此问卷