中老年人口腔健康调查问卷
1. 性别
A.男
B.女
2. 年龄:
A.45-59岁
B.60-74岁
C.75岁以上
3. 文化程度:
A.小学及以下
B.初中
C.高中/中专
D.大专及以上
4. 居住地:
A.城市
B.乡镇
C.农村
5. 日常刷牙频率?
A.每天2次
B.每天1次
C.偶尔刷牙
D.很少刷牙
6. 单次刷牙时长是否达到2分钟以上?
A.每次都达标
B.偶尔达标
C.基本不达标
7. 是否使用牙线、牙缝刷清洁牙缝残渣?
A.长期坚持使用
B.偶尔使用
C.从未使用
8. 是否定期清洁假牙(佩戴假牙者填写)?
A.每天清洁
B.每周清洁
C.很少清洁
D.无假牙
9. 是否坚持饭后漱口习惯？
A.每次饭后都会
B.偶尔会
C.几乎不会
10. 目前牙齿情况
A.牙齿完整，无缺失
B.少量牙齿缺失（1-3颗）
C.多颗牙齿缺失
D.半口/全口牙齿缺失
11. 日常是否存在口腔问题？（可多选）
A.无不适
B.牙龈萎缩，牙根暴露
C.牙龈出血，肿痛
D.牙齿松动
E.冷热酸甜牙齿敏感
F.反复口腔溃疡，口臭
12. 是否患有慢性口腔疾病？（牙周炎，牙龈炎等）
A.无
B.轻微症状
确诊慢性口腔疾病
13. 假牙/种植牙佩戴情况？
A.无
B.活动假牙
C.固定烤瓷牙
D.种植牙
14. 每年进行专业口腔检查的次数？
A.1-2次
B.每2-3年1次
C.身体不适才检查
D.从不检查
15. 牙齿出现疼痛，松动，发炎时的处理方式
A.及时到正规口腔机构治疗
B.自行吃药缓解
C.拖延不治，顺其自然
16. 是否定期洗牙，做牙周护理？
A.每年1次
B.数次一年
C.从未洗牙，护理
17. 缺牙后是否及时修复？
A.缺牙立即修复
B.拖延很久才修复
C.缺牙从未修复，不重视
18. 你对中老年口腔保健知识（牙周护理，缺牙修复，防敏感）的了解程度？
A.非常了解
B.基本了解
C.了解很少
D.完全不了解
19. 是否有长期吸烟，饮酒的习惯？
A.无
B.偶尔
C.长期吸烟/饮酒
20. 日常饮食是否偏软烂，清淡，保护牙齿？
A.刻意注意饮食
B.正常饮食
C.经常吃坚硬，过烫的食物
21. 您认为中老年口腔健康对饮食全身健康是否有影响？
A.影响很大
B.略有影响
C.没有影响
22. 是否愿意主动学习中老年护牙，牙周养护知识？
A.愿意
B.无所谓
C.不愿意
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