李沧区化妆品不良反应调查问卷

尊敬的消费者：
您好！本次调查问卷由李沧区市场监督管理局组织开展，旨在收集群众使用化妆品后发生的皮肤、身体不适等化妆品疑似不良反应信息，排查化妆品安全隐患，守护公众化妆品使用安全。本次问卷您填写的所有个人信息、不良反应相关资料仅用于化妆品安全风险监测与监管数据分析。感谢您如实填写、积极配合！

1、报告来源

医疗卫生机构生产企业经营企业个人其他

2、患者/消费者姓名

3、性别

男女

4、民族

5、年龄

6、联系电话

7、有无化妆品过敏史

有无不详

8、有无药品过敏史

有无不详

9、有无食物过敏史

有无不详

10、有无其他接触物过敏史

有无不详

11、开始使用日期

12、发生日期不良反应

13、停用日期

14.1、不良反应/事件过程描述（包括症状体征等）及处理情况:请勾选自觉症状，可多选

瘙痒灼热感疼痛干燥紧绷感其他

14.2、不良反应/事件过程描述（包括症状体征等）及处理情况:请勾选皮损部位，可多选

颊部眼周鼻部口唇口周颏部头皮外耳廓颈部全身胸部腹部背部腋窝腹股沟上肢下肢手部甲周甲板无其他

14.3、不良反应/事件过程描述（包括症状体征等）及处理情况:请勾选皮损形态，可多选

红斑丘疹斑块丘疱疹水肿水疱粉刺风团毛囊炎样毛细血管扩张色素沉着色素减退色素脱失毛发脱色毛发变脆毛发分叉毛发断裂毛发脱落甲板变形甲板软化甲板剥离甲板脆裂甲周皮炎伴糜烂渗出痂鳞屑苔藓样变萎缩抓痕无其他

14.4、不良反应/事件过程描述（包括症状体征等）及处理情况:请勾选其他损害，可多选

神经系统全身性肾损害精神障碍无其他

14.5、不良反应/事件过程描述（包括症状体征等）及处理情况:请填写潜伏期（使用可凝化妆品出现临床症状的时间差）

14.6、不良反应/事件过程描述（包括症状体征等）及处理情况:请勾选处理措施

就医家中自行处理

14.7、是否再次使用且再次使用后是否出现同样不良反应

是且出现同样不良反应是且未出现同样不良反应否

15.1、特殊化妆品注册证书编号/普通化妆品备案编号:

15.2、化妆品名称:

15.3、化妆品图样:(上传化妆品带有标签标识的一面，可根据购买记录查看网站同款产品标签标识)

选择文件

15.4、生产厂家:

15.5、生产批号:

15.6、产品来源:

商场（超市、专柜）网购美容美发机构其他

15.7、购买地点名称（若网购填写网店名称）

16、其他辅助检查

有无不详

17、您从哪个场所看到问卷二维码?

药品零售药店（门店名称:）化妆品专营店（门店名称:）美容美发 / 医美机构（门店名称:）医疗机构（诊所 / 医院等，机构名称:）监管公众号 / 社区宣传 / 亲友转发等线上渠道其他渠道

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