2025年家庭医生签约服务情况核查表(正式调查版)

质控编码
人群类型
所在市县(区)
机构类型
机构性质
机构名称
1 基础信息(根据提供的调查档案进行基本信息的填写)
1.1 身份证号
1.2 姓名
1.3 性别:
1.3 联系方式
1.4 应答情况
1.5 无效核查
家庭医生签约服务居民真实性和知晓情况核查
2.1 您听说过“家庭医生签约服务”吗?(总分20分)

2.2 您签署过“家庭医生服务协议书”或收到过家庭医生签约“基本公共卫生服务医疗包”的短信吗?(总分30分)

2.3 您知道您的家庭医生的名字或电话号码(联系方式)吗?(总分20分)

2.4 您知道家庭医生能为提供的服务内容吗?(知道1项得20分,2项及以上得30分)(总分30分)

真实性和知晓情况核查得分:(满分100分,达60分以上算真实且知晓)

3 家庭医生签约居民服务满意度核查

3.1 您觉得您的家庭医生的医疗水平怎么样?

3.2 您到家庭医生处看病或取药时,(流程)还方便吗?

3.3 您对您的家庭医生的服务态度满意吗?

3.4 您对您的家庭医生提供的服务内容满意吗?

3.5 您的家庭医生提供的医保服务,如医保政策宣传让您满意吗?

满意情况得分:(满分100分,达60分以上为满意)

签约居民档案管理规范性核查
4.1 签约居民档案管理是否规范?

4.2 档案规范性判定:2.1中任一项不正确即为不规范。

核查人
核查时间:
该档案存在的其他问题
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