万江白玉兰心理咨询预约登记表2026年（第六期）

此预约登记问卷主要对象为有需要的妇女、儿童及家庭，预约报名2026年6月13日上午8:30-11:30心理专家的咨询工作，请以真实情况填写，感谢你的配合！
1. 基本信息
姓名：
年龄：
联系方式：
紧急联系人/监护人姓名：
紧急联系人/监护人电话号码：
现住址（XX社区）：
2. 您的性别：
3. 您是否属于女性重点人群？【最少选择1项】
4. 婚姻状况：
5. 预约时间：
请选择
6. 首次预约
7. 咨询形式
8. 您想要咨询的问题是：
9. 你之前是否到正规医院就诊？医生的诊断是？你怎么样看待这个诊断？医生有没有开过相关的药物？你觉得这些药物的疗效如何？
10. 你之前是否有接受过心理咨询？心理咨询师给你的帮助是什么？你对上一位的心理咨询师的感受是、你再上一段心理咨询的收获是什么？（请大致概述）
11. 心理困扰（请大致概述你的心理困扰：因为什么事，心情如何？与你的成长经历，跟你的家庭环境、目前的生活、工作环境、人际关系有怎样的关系？）
12. 影响：（目前的心理困扰对你的生活、工作、学习或者情绪状态的影响）
13. 你尝试过怎样的解决这些困扰的方法？如阅读、看书、求助朋友等（简要说说你为改善问题做过的努力）
14. 咨询期待（期望心理咨询在哪些方面帮到您？）
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