老年人身心健康调查Jun

您好！

     这是一项关于老年人身心健康的调查，共包含四个部分，答案没有对错之分，请尽量根据第一反应作答。作答时间预计需要5分钟，感谢您的参与！

第一部分：基本情况
1. 您的姓名
2. 您的手机号码
3. 性别
4. 年龄（周岁）
5. 文化程度
6. 主要经济来源
7. 钱够用吗
8. 配偶/伴侣情况
9. 当您需要的时候，您的配偶是否可能为您提供以下支持
  • 不能
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
生病照料
解决困难
诉说心事
关心安慰
10. 当您需要的时候，您的伴侣是否可能为您提供以下支持
  • 不能
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
生病照料
解决困难
诉说心事
关心安慰
11. 子女情况
12. 当您需要的时候，您的子女是否可能为您提供以下支持
  • 不能
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
生病照料
解决困难
诉说心事
关心安慰
13. 其他关系密切的人
14. 当您需要的时候，与您关系密切的朋友、邻居或同事是否可能为您提供以下支持
  • 不能
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
生病照料
解决困难
诉说心事
关心安慰
第二部分：身体健康与生活方式
15. 您觉得现在的生活怎么样
16. 您觉得自己的健康状况怎么样
17. 您觉得自己的睡眠质量怎么样
18. 慢性疾病对您日常生活的影响
19. 生活自理方面，您存在哪些困难
20. 您在完成以下哪些活动时会感到有困难
21.

身体锻炼情况（不含劳动）[每周，>半小时的天数]

22. 个人爱好与消遣活动
23. 社会交往活动
24. 学习与认知活动
25. 家庭照料与家务活动
第三部分：认知健康功能
请判断与1 ~ 2年前相比，这些问题在您身上的变化情况
26. 生活中容易忘记一些事情，例如：
（1）到了商店想不起来要买什么 
（2）忘记昨天晚饭吃了什么 
27. 记不住新的东西，例如：

（1）记不住别人刚告诉的事情 

（2）记不住家用电器、电子产品的操作步骤

28. 忘记去做计划好的事，例如：

（1）忘记按时吃药 

（2）外出时，忘记携带随身物品

29. 难以集中注意力，例如：

（1）做事时，容易不专心而犯错

（2）看完电视后，却不知道讲了什么

30. 难以完成较复杂的脑力活动，例如：

（1）难以一边做事，一边聊天 

（2）思考问题时，反应变得很慢 

31. 难以组织或计划日常生活中的一些事情，例如：

（1）做饭、做家务时，感到手忙脚乱

（2）管理财物、家庭开销时，感到困难 

32. 难以独立开始去做事情，例如：

（1）需要别人催促才开始去做事情

（2）难以开始做新的或不同的事情

33. 解决问题过程中难以灵活应对，例如：

（1）遇到困难时，不知道该怎么办

（2）难以从多个角度分析问题

34. 言语理解能力下降，例如：

（1）与人对话时，不理解别人说的话 

（2）看不懂药品或家电等的使用说明

35. 言语表达能力下降，例如：

（1）与人说话时，找不到合适的词语

（2）说不出熟悉物品的名称

36. 您对自己的记忆或认知功能的下降感到担心吗？
第四部分：心理需求与心理特点
请仔细阅读下面的选项，并结合实际情况选出适合自己的选项
37. 我觉得我可以自由地决定自己的生活方式
38. 身边的人告诉我，我很擅长自己所做的事情
39. 我与身边的人相处融洽
40. 您自己的事情是不是自己说了算
41. 您是不是觉得越老越不中用，做什么事都很费劲
42. 您是不是经常会觉得孤独
43. 您希望获得哪些方面的健康服务
44. 您希望获得哪些方面的心理服务
45. 不论遇到什么事您是不是都能想得开？
46. 您是不是感到精力充沛
47. 您是不是会对自己做过的事感到羞愧、后悔或内疚？
48. 您是不是会因看不惯周围的人或事而生气？
49. 您是不是经常会觉得周围的人都不值得信任？
请根据过去2周内的感受，评估以下情况在你生活中出现的频率
50. 做事时提不起劲或没兴趣
51. 感到心情低落
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