老年人社交、日常活动与心理健康调查问卷
第一部分:基本信息
1. 1. 性别:
男
女
2. 2. 年龄:
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁以上
3. 3. 居住情况:
独居
仅与配偶同住
与子女同住
其他
4. 4. 健康状况自评:
很好
较好
一般
较差
很差
5. 子女居住距离
同城就近
异地外省
无子女
第二部分:社交互动情况
6. 1. 近一个月,您与他人(亲友、邻居等)面对面交流的频率:
①几乎没有
②每周1-2次
③每周3-4次
④几乎每天
7. 2. 您参与集体性社交活动(如棋牌、合唱、社区活动)的情况:
①从不参与
②很少参与
③有时参与
④经常参与
8. 3. 感到孤独或缺乏陪伴的情况:
①从不
②很少
③有时
④经常
第三部分:体力活动情况
9. 1. 近一个月,您是否进行步行、广场舞、太极拳、家务等身体活动?
①几乎不活动
②每周1-2次,每次<30分钟
③每周3-4次,每次约30分钟
④几乎每天活动,每次≥30分钟
10. 2. 与同龄人相比,您的活动量:
①少很多
②少一些
③差不多
④更多
11. 3. 阻碍您进行身体活动的主要原因(多选):
①身体不适/患病
②没人陪伴
③缺乏场地/设施
④没兴趣
⑤其他
第四部分:心理健康状况
12. 1. 近两周,您对生活感到满意吗?
①非常满意
②比较满意
③一般
④不太满意
⑤很不满意
13. 2. 近两周,您感到情绪低落、郁闷或绝望的频率:
①没有
②有几天
③一半以上天数
④几乎每天
14. 3. 近两周,做事情时是否感到提不起劲或没兴趣?
①没有
②有几天
③一半以上天数
④几乎每天
第五部分:对促进方案的需求与偏好
15. 1. 您是否愿意参加“结合社交与轻度活动”的团体式健康促进活动?
①非常愿意
②愿意
③一般
④不愿意
⑤非常不愿意
16. 2. 您最希望活动包含哪些内容?(可多选)
①集体散步或健走
②简易健身操/八段锦/太极拳
③棋牌或桌游
④聊天分享会
⑤手工/园艺活动
⑥健康知识小课堂
⑦其他
17. 您偏好的活动频次与单次时长(多选)
频次:每周一次
频次:每周2~3次
频次:每天
单次时长:30分钟以
单次时长:30~60分钟
单次时长:1小时以上
18. 4. 您对活动形式的偏好:
①完全由专人带领
②由积极老人骨干带领
③老人自主组织
④线上线下结合
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