内江市东兴区人民医院健康管理科检前健康问卷调查表

       非常感谢您填写健康体检问卷！本问卷目的在于了解您与健康相关的状况与影响因素，进而指导您精准预防，我们充分尊重您的个人信息隐私权，任何个人或机构未经许可或授权不得获取您的个人敏感信息。请您认真回答每个问题。
1. 您的姓名：
2. 您的性别：
3. 您的出生日期是：
4. 民族:
5. 文化程度:
6. 婚姻状况：
7. 职业：
8. 家庭住址：
9. 工作单位所在地：
10.
近一年内，您觉得您的健康状况怎么样？
11. 本人手术史：
12. 输血史：
13. 药物过敏史：
14. 本人疾病史：
15. 您吸烟吗？
16. 现在/戒烟（6个月以前），您已经吸烟多少年？  每日平均多少支？（不吸烟跳过）
17. ：您过去一年饮酒？
18. 您饮酒主要种类（不饮酒跳过）：
19. 您的饮食习惯？
20. 您的口味偏于：
21. 您每天夜间睡眠多少个小时？
22. 您每天午睡多少分钟？
23. 您的睡眠质量？
24. 若您是女性，请问您是否绝经？：
25. 您最近7天内，有几天做了剧烈的体力活动，像提重物、挖掘、有氧活动、快速骑车等？
26. 最近7天内，您有几天做了适度的体力活动，像提轻的物品、以平常的速度骑车、双人网球运动等？
27. 最近7天内，您有几天步行，且每一次至少10分钟？
28. 最近7天内，工作日您有多久是久坐着的（平均每天多少小时）？
更多问卷 复制此问卷