贵州省留守儿童基本情况调查问卷

您好！这是一份关于贵州省留守儿童基本情况的调查问卷。我们希望通过您的回答了解留守儿童的生活、学习及心理状况，以便为相关帮扶工作提供参考。请您根据实际情况如实作答，您的所有信息都将被严格保密。感谢您的支持与配合！

1. 您与被调查儿童的关系

父母祖父母/外祖父母其他亲属老师监护人其他

2. 被调查儿童的性别

男女

3. 被调查儿童的年龄

4. 被调查儿童目前的就读年级

小学一年级小学二年级小学三年级小学四年级小学五年级小学六年级初中一年级初中二年级初中三年级高中一年级高中二年级高中三年级

5. 被调查儿童的父母是否都在外务工

是，父母均在外否，父亲在外，母亲在家否，母亲在外，父亲在家否，父母均在家

6. 父母外出务工的年限

1年以内1-3年3-5年5-10年10年以上

7. 父母通常多久回家一次

每月一次每2-3个月一次每半年一次每年一次一年以上一次

8. 被调查儿童主要由谁照顾

祖父母/外祖父母其他亲属父亲或母亲一方独立生活其他监护人

9. 被调查儿童的日常生活照料主要包括哪些方面

饮食住宿衣物清洗个人卫生上下学接送

10. 被调查儿童在以下学习方面的表现如何

按时完成作业

上课认真听讲

主动学习新知识

遇到学习困难能主动求助

学习成绩

11. 被调查儿童是否参加过课后辅导或兴趣班

是，参加课后辅导是，参加兴趣班是，两者都参加否，未参加任何

12. 被调查儿童平时的娱乐活动有哪些

看电视玩电子游戏阅读课外书和小伙伴玩耍参加体育活动帮家里做家务其他

13. 被调查儿童与照顾者的关系融洽程度

非常不融洽

非常融洽

14. 您认为被调查儿童在成长过程中面临的主要困难是什么

15. 您对改善贵州省留守儿童现状有什么建议

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