睡眠评估问卷-答完加微信免费获取睡眠报告（潘毅）
填完问卷
1. 姓名
2. 性别
3. 年龄
4. Q1是否正在服用药物（包括安眠药、抗抑郁药等）？
否
是，请注明：
5. Q4既往睡眠产品使用经历：
从未使用过
使用过，产品名称：
二、试用前睡眠评估问卷
请在收到产品当天填写。请根据您最近2周的实际情况回答。
Part 1 睡眠质量自评（PSQI简化版）
6. Q1 最近2周，您通常需要多长时间才能入睡？
15分钟以内（0分）
16-30分钟（1分）
31-60分钟（2分）
60分钟以上（3分）
7. Q2 最近2周，您每晚的实际睡眠时间大约是多少小时？
>7小时（0分）
6-7小时（1分）
5-6小时（2分）
＜5小时（3分）
8. Q3 最近2周，您是否有夜间觉醒（半夜醒来）的情况？
无（0分）
1次/周（1分）
2-3次/周（2分）
≥4次/周（3分）
9. Q4 最近2周，您是否有早醒（早于5点）的情况？
无（0分）
1次/周（1分）
2-3次/周（2分）
≥4次/周（3分）
10. Q5 最近2周，您对自己睡眠质量的总体评价如何？
很好（0分）
一般（1分）
较差（2分）
非常差（3分）
11. Q6 最近2周，睡眠问题是否影响了您白天的精力和功能？
无影响（0分）
轻度影响（1分）
中度影响（2分）
严重影响（3分）
12. Q7 最近2周，您是否因睡眠问题感到情绪烦躁或焦虑？
无（0分）
轻度（1分）
中度（2分）
重度（3分）
13. L3 您每天使用电子产品（手机/电脑/电视）到睡前的时长？
不用
＜30分钟
30分钟-1小时
>1小时
14. L4 您每天摄入含咖啡因饮品（咖啡/茶/可乐）的量？
不摄入
1杯
2-3杯
>3杯
15. L5 您每周运动几次？
0次
1-2次
3-4次
5次以上
16. L6 您睡前是否有饮酒习惯？
从不
偶尔
经常
每天
17. 你能接受什么价格的睡眠产品
100以内
100到200
200到300
300以上
18. 夜间是否多梦
是
否
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