安庆市社区老年人认知障碍早期筛查与分级管理现状调查问卷

一、基本信息（共9题）

1. 【单选】您所在社区：安庆市

迎江区大观区其他：

2. 【单选】性别

男女

3. 【单选】年龄

65–74岁75–84岁85岁及以上

4. 【单选】文化程度

不识字或识字很少小学初中高中/中专大专及以上

5. 【单选】居住情况

与配偶/子女同住独居空巢养老机构

6. 【多选】主要健康状况

高血压糖尿病心脑血管疾病脑卒中/脑梗史无明显慢性病

7. 【单选】是否接受过认知功能/记忆力检查

是否

8. 【单选】是否有长期照护者

有（家人/保姆）无

9. 【单选】家庭月均收入

3000元以下3000–5000元5000元以上不愿透露

二、认知健康与记忆情况（AD8简化筛查）

10. 【单选】近1年以来，判断力变差，容易受骗、决策出错

是否

11. 【单选】近1年以来，频繁忘记月份、日期、时间

是否

12. 【单选】近1年以来，重复提问、重复做事，忘记刚发生的事

是否

13. 【单选】近1年以来，学会使用工具、电器、手机变得困难

是否

14. 【单选】近1年以来，忘记正确年份、季节、地点

是否

15. 【单选】近1年以来，处理家务、理财、缴费能力下降

是否

16. 【单选】近1年以来，情绪/性格明显改变，易焦虑、多疑

是否

17. 【单选】近1年以来，日常活动、爱好兴趣明显减少

是否

三、Mini-Cog 简易认知筛查（或者按照AD8筛查结果进行分级）

模块1：三词记忆测验（总分3分）
指导语：请记住三个词语，稍后请您复述：苹果、桌子、大衣（只读1遍，不重复、不提示）
延迟回忆记录：

18. 【单选】三词记忆测验：苹果

正确错误

19. 【单选】三词记忆测验：桌子

正确错误

20. 【单选】三词记忆测验：大衣

正确错误

模块2：画钟测验（CDT）（总分2分）

能否在下方空白处画出钟表，标出1–12数字，将指针指向10点10分。
评分标准：

21. 【单选】画钟测验（在空白处画出钟表，标出1–12数字，将指针指向10点10分）

2分：表盘完整、12个数字位置准确、时针分针指向10点10分无误1分：表盘基本完整，存在数字遗漏、排布混乱或指针错误等单项问题0分：无法成图、表盘残缺、完全画错

四、社区认知服务知晓与需求

22. 【单选】您是否听说过认知障碍/老年痴呆/轻度认知障碍

完全没听过听过一点比较了解很了解

23. 【多选】您希望社区提供哪些服务

免费记忆力筛查认知训练健康讲座上门评估指导家属照护培训心理支持就医绿色通道暂时不需要

24. 【单选】您接受社区筛查的意愿

非常愿意愿意一般不愿意

25. 【单选】您偏好的筛查方式

社区集中上门入户线上自测

26. 【单选】您希望筛查频率

每半年每年每2年无所谓

27. 【单选】愿意参加认知训练活动吗

非常愿意愿意一般不愿意

28. 【单选】可接受单次活动时长

30分钟内30–60分钟60分钟以上

29. 【多选】您获取健康知识的主要渠道

社区宣传电视广播家人告知医生讲解手机网络

30. 【单选】对社区现有老年健康服务满意度

很满意满意一般不满意

五、分级管理与照护支持需求（共10题）

31. 【多选】若查出记忆力下降，您希望

定期复查个性化干预家庭照护指导转介医院

32. 【单选】家庭照护者是否需要专业支持

需要不需要暂无照护者

33. 【单选】对社区分级管理（按风险分层服务）的态度

支持一般不了解不支持

34. 【多选】社区最缺的认知服务

专业人员筛查设备定期随访干预活动科普宣传

35. 【单选】是否希望建立认知健康档案

希望不希望无所谓

36. 【多选】您认为不同认知风险人群最需要的针对性服务

正常低危人群：健康科普+年度免费筛查轻度异常中危人群：系统认知训练+每半年评估监测轻度认知障碍人群：季度随访+用药与生活指导中重度认知障碍人群：上门照护指导+就医绿色通道

37. 【单选】是否接受定期入户随访

接受不接受看情况

38. 【多选】最担心认知下降带来的问题

生活不能自理给家人添麻烦就医困难孤独无助

39. 【单选】是否了解非药物干预方法

完全不了解了解一点比较了解很了解

40. 【多选】希望的照护支持形式

线下讲座上门指导手册资料家属互助小组

六、意见与建议（开放题）

41. 【简答】您对安庆市社区开展老年人认知障碍筛查、干预与分级管理服务有哪些意见或建议

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