三年级学生校园欺凌专项调查问卷（实名建档·一生一档专用）

基础信息（建档必填）

1. 年级:三年级班级:______ 姓名:________

一、自身遭受欺凌情况

1. 近一学期在校内（教室、走廊、厕所、操场、上下学校门口），你是否被同学欺负?

从没发生偶尔1-3次每月好几次几乎天天被欺负

2. 如受过欺负，欺凌形式可多选:

辱骂、起难听外号、言语嘲讽推搡、殴打、掐拽肢体伤害故意孤立、不让其他同学和自己玩耍索要文具、零食、零花钱故意损坏书本、水杯等个人物品网络/私下造谣抹黑其他:

3. 欺负你的人:

同班同学同年级其他班高年级学生校外人员没有人

4. 被欺负后你第一选择:

默默忍着不敢说告诉班主任告诉家长找好朋友帮忙还手对抗

二、目睹校园欺凌情况

5. 在校期间，你亲眼见过同学被欺负吗?

从未见过偶尔见过几次经常看见

6. 看到别人被欺凌，你一般怎么做?

装作没看见躲开上前劝阻制止事后告诉老师跟着一起看热闹

三、求助与环境调研

7. 被欺负时，你信任老师能帮你解决问题吗?

完全信任半信半疑不信任，说了没用

8. 家长平时是否和你聊过在校被欺负如何求助?

经常沟通偶尔提过从没聊过

9. 你觉得本班/年级欺凌多发主要原因（可多选）:

个别学生爱打闹动手没分寸矛盾吵架升级成欺负部分学生抱团排挤同学课间无人看管其他

10. 如果继续遭遇欺凌，你最希望学校提供什么帮助?

老师及时介入管教施暴学生开设反欺凌班会课间加强楼道巡逻心理疏导其他:

四、补充备注（关键隐患填写）

如有固定长期欺负你的具体同学姓名、事发地点、事发时间，可在此写明（不方便可不填）:

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