社区老年人养老服务需求调查问卷

【知情同意声明】

您好！我们是健康服务与管理专业的学生，正在开展一项关于社区老年人养老服务需求的调查。本问卷仅用于课程实践研究，不收集您的姓名、电话、住址等个人隐私信息，所有数据将匿名处理，仅用于统计分析。问卷大约需要3-5分钟完成，感谢您的支持与配合！
1.  您的性别：
2. 您的年龄：
3.  您的文化程度：
4. 您目前的居住情况：
5. 您平时是否吸烟：
6. 您平时是否饮酒：
7.  您每周进行体育锻炼的次数：
8. 您的日常饮食口味：
9. 您是否患有以下慢性疾病（可多选）：
10. 您近一年是否因疾病住院治疗过：
11. 您的生活自理能力：
12. 您对自己目前的健康状况打个分（1-10分，1分很差，10分很好）：
13. 您接受过的养老服务类型有（可多选）：
14. 您觉得目前社区养老服务最主要的问题是什么：
15. 您最希望社区提供哪些养老服务（可多选）：
16. 您希望社区养老服务的开展形式是：
17. 您能接受的养老服务收费标准是：
18. 请您对这份问卷的整体设计、题目难度和填写体验打个分（10-100分，10分非常差，100分非常好）：
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