睡眠室预约登记表

一、基本信息
姓名:
性别 :
年龄 :
出生年月
民族
本人电话:
家属电话:
职业:
文化程度
家庭住址
门诊号/住院号
申请医生
二、简要病史
1.是否失眠 :
2.是否入睡困难 :
3.是否夜间易醒 :
4.是否早醒 :
5.是否多梦 :
6.是否打呼噜 :
7.是否夜间憋气 :
8.是否夜间憋醒 :
9.是否张口呼吸 :
10.是否白天嗜睡 :
11.是否夜间睡眠中下地行走 :
12.是否夜间磨牙 :
13.是否夜尿增多 :
14.是否尿床 :
15.是否幻听(听见不存在的声音) :
16.是否幻视(看见不存在的事物) :
17.白天是否出现过激动时眼皮下垂、颈部无力、肢体无力甚至跌倒 :
18.入睡时或醒来时是否出现过想动但动不了的情况 :
19.睡梦中是否出现过说梦话、大喊、挥动手臂、踢腿 :
20.睡眠中是否出现过自伤或伤及床伴:
21.睡眠中是否出现过肢体抽搐、口吐白沫:
22.睡眠中是否存在腿部抽动或抖动 :
23.睡眠中是否存在惊醒 :
24.睡前或安静状态是否存在腿部不能形容的难受（如:麻木、酸困、虫子爬感） :
25.上述腿部难受是否活动腿后可减轻
26.夜间是否头痛 :
27.白天是否头痛 :
28.晨起是否头痛:
29.是否存在反应迟钝 :
30.是否存在注意力不集中 :
31.是否存在记忆力减退:
32.是否容易担心、多虑 :
33.是否情绪低落 :
34.是否存在兴趣减少 :
35.是否头部昏沉 :
36.是否存在其他睡眠情况:
三、既往病史
1.手术史（特别是能影响肺部、气道、心脏的手术）
2.家族史（直系亲属中是否有类似睡眠问题）：
3.是否有饮酒史
每日饮酒量
饮酒时长
是否戒酒？
4.是否吸烟？
每日吸烟量（支）
吸烟时长
是否戒烟
5.是否每天大于2杯茶或咖啡
6.近半月内服药情况（如：安眠药、精神类药、促醒药、抗癫痫药）
7.晚入睡时间（24小时制）
8.晨起时间（24小时制）
9.午睡时长
10.是否有以下某些神经系统疾病
11.是否有以下某些心血管疾病
12.是否有以下某些呼吸系统疾病
13.是否有以下某些内分泌疾病
14.是否有以下某些消化系统疾病
15.是否有以下某些免疫系统疾病
16.是否有以下某些精神心理疾病
17.是否有以下其他系统疾病（贫血、肿瘤、肾功能衰竭、血液透析状态、纤维肌痛、青光眼、勃起功能障碍）
血压
身高
体重
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