老年人需求问卷调查

1.您的性别是？

男女

2.您的年龄是？

≤6060-70岁71-80岁81-90岁90岁以上

3.您的户籍是？

本地户籍非本地户籍

4.您的文化程度是？

不识字小学及以下初中中专及高中大专本科及以上

5.离、退休之前您的职业是：

党政机关公务员个体、私营业主工人、商业、服务人员文化教育工作者科技、医疗卫生工作者其他

6.您目前的婚姻状况：

已婚未婚离异分居丧偶

7．您目前的居住情况

独居老年夫妇同住与子女同住与子女和孙辈同住其他

9.现在您主要由谁来料理日常生活：

自己配偶子女(包括女婿、儿媳、孙辈)其他亲友保姆或钟点工养老院服务

10.您家中的日常饮食情况？

自己/配偶在家中制作子女亲属提供外边餐馆用餐/外卖专职保姆

12.您家中的清洁主要靠什么完成？

自己/配偶打扫子女亲属打扫请专业家政人员打扫

13.清洁的频率为？

1日1次2-3天1次每周1次其他

15.目前您是否有以下疾病的困扰？【多选题】

心脑血管疾病糖尿病高血压病慢性胃肠道疾病慢性传染性疾病(如乙型病毒性肝炎等)风湿性关节炎骨质疏松眼部疾病肿瘤无疾病/其它

17.在目前的状况下，您是否需要康复护理服务?

是否

18.在目前的状况下，您是否需要长期卧床护理服务?

是否

20.您有没有了解过商业的养老机构？

是否

22.如您在社区接受养老服务，请问您优先考虑的服务是？【多选题】

医疗保健(如社区健康宣讲、义诊等)心理卫生疏导(专业的心理咨询师定期提供一定的咨询服务)生活照料(如家政服务等)老年营养餐服务文娱活动(组织一些中小型的娱乐项目)其它

24.请问您在医疗护理方面的支付方式主要来自于？

自费医保其他方式

25.请问您的医保类型是?

无基本医疗保险（城镇医保/新农合）商业保险其他社会医疗保险公费医疗不清楚

27.您方便参加社区活动的时间有哪些：【多选题】

早晨上午下午晚上周末没有时间/不方便参加

29 您通常进行什么社交活动：

喝茶和家人邻居聊天在家看电视打牌或者搓麻将探亲戚其他

32.如果以上服务是付费的，您愿意付费购买服务么？

愿意不愿意

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