《农村小学留守儿童心理健康教育创新模式策略探究》低年级年级学生调查问卷
亲爱的同学：
你好！为更好地关心留守儿童身心健康、优化学校心理教育工作，我们开展本次问卷调查。这是一份轻松、好玩的小问卷，不需要写名字，答案也没有对错。仅用于课题研究，不会泄露个人信息。请根据你的真实情况如实选择，谢谢你的配合！
一、基本信息
A.男生
B.女生
2.【单选】你的年级（ ）
A.一年级
B.二年级
3.【单选】你的留守情况（ ）
A.父母双方外出务工
B.父亲外出、母亲在家
C.母亲外出、父亲在家
4.【单选】你平时主要和谁一起生活?
A.爷爷奶奶/外公外婆
B.亲戚长辈
C.父亲或母亲一方
D.独自居住（极少情况）
5.【单选】外出的爸爸妈妈多久回家一次（ ）
A.每个月都回来
B.半年左右回来一次
C.一年回来一次
D.很久才回来一次
6.【单选】你和外出的爸爸妈妈打电话、视频的频率是（ ）
A.每天都会联系
B.每周2-3次
C.每月1-2次
D.很少联系
7.【单选】打电话/视频时，爸爸妈妈会主动问你的心情、学习和小伙伴相处的事吗（ ）
A.经常会
B.偶尔会
C.很少会
D.从来不会
8.【单选】照顾你的长辈（爷爷奶奶等）会耐心听你说心里话吗（ ）
A.特别耐心，愿意听我说
B.偶尔会听
C.很忙，很少听我说
D.从来不会
9.【单选】你平时大部分时间的心情是（ ）
A.开心、轻松
B.平平淡淡，没什么感觉
C.有点孤单、难过
D.经常烦躁、不开心
10.【单选】爸爸妈妈不在身边时，你会想念、偷偷难过吗（ ）
A.几乎不会
B.偶尔会
C.经常会
D.每天都会
11.【单选】遇到委屈的事情，你能快速调整好自己的心情吗（ ）
A.完全可以
B.基本可以
C.不太可以
D.完全不行
12.【单选】你会不会经常觉得害怕、没有安全感（ ）
A.从来不会
B.偶尔会
C.经常会
D.总是这样
13.【单选】你在学校有要好的小伙伴一起玩耍、学习吗（ ）
A.有很多好朋友
B.有1-2个固定好朋友
C.朋友很少
D.没有好朋友
14.【单选】课间、放学后，你愿意主动和同学一起玩耍吗（ ）
A.非常愿意
B.偶尔愿意
C.不太敢
D.完全不愿意
15.【单选】你觉得老师关心、爱护你吗（ ）
A.非常关心
B.比较关心
C.一般
D.不怎么关心
16.【单选】你喜欢上学、喜欢课堂学习吗（ ）
A.非常喜欢
B.比较喜欢
C.不太喜欢
D.很不喜欢
17.【单选】你会不会出现上课走神、调皮捣蛋、不想听课的情况（ ）
A.从来不会
B.偶尔会
C.经常会
D.总是这样
18.【单选】遇到学习困难，你会主动找老师、同学求助吗（ ）
A.经常主动求助
B.偶尔求助
C.不敢求助
D.不想求助
19.【单选】你最希望爸爸妈妈多做什么（ ）
A.多回家陪伴自己
B.多打电话关心自己的心情
C.多鼓励、夸奖自己
D.多询问自己的学习和生活
20.【单选】不开心的时候，你最想找谁倾诉?（ ）
A.老师
B.身边的长辈
C.同学、好朋友
D.谁都不想找
21.【单选】你喜欢学校的心理健康小课堂、小游戏、谈心活动吗?（ ）
A.非常喜欢，很愿意参加
B.一般，无所谓
C.不太喜欢
D.完全不感兴趣
22.【多选】你希望学校多开展哪些帮助大家开心成长的活动（ ）
A.趣味心理游戏、团体团建活动
B.一对一老师谈心疏导
C.画画、唱歌、手工等解压活动
D.同伴互助、交朋友活动
E.励志小故事、安全教育课堂
F.其他
23.【单选】你觉得自己目前最需要的帮助是（ ）
A.更多的陪伴和关爱
B.心情不好时有人开导
C.学习上的指导帮助
D.学会更好地和同学相处
E.胆子变大、变得更自信
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