社区老年人养老服务需求调查问卷
1. 您的年龄是?(单选)
A. 60-69周岁
B. 70-79周岁
C. 80-89周岁
D. 90周岁及以上
2. 您的居住状态是?(单选)
A. 与子女同住
B. 夫妻二人同住
C. 独居(独自居住)
D. 轮流居住/其他
3. 您的文化程度是?(单选)
A. 文盲/小学及以下
B. 初中
C. 高中/中专
D. 大专及以上
4. 您的月收入(含养老金、补贴)情况?(单选)
A. 2000元及以下
B. 2001-4000元
C. 4001-6000元
D. 6000元以上
5. 您的日常生活自理能力情况?(单选)
A. 完全自理,无需他人帮助
B. 基本自理,少量家务需要帮助
C. 部分不能自理,日常起居需要协助
D. 完全不能自理,需要专人照料
6. 您最需要的社区居家便民照料服务是?(多选)
A. 居家保洁、衣物清洗
B. 上门做饭、助餐送餐
C. 代购生活用品、代办事务
D. 居家维修、适老化简易维护
E. 无需任何照料服务
F.其他服务
7. 您是否需要社区提供定期助浴、助行帮扶服务?(单选)
A. 非常需要
B. 比较需要
C. 一般,可有可无
D. 不需要
8. 您目前生活中最大的照料难题是?(单选)
A. 无人陪伴、生活琐事繁琐
B. 体力不足,无法做家务
C. 出行不便,采购困难
D. 无生活难题
E.其他
9. 您的身体健康状况?(单选)
A. 身体健康,无慢性病
B. 轻微慢性病,不影响生活
C. 多种慢性病,需要长期服药
D. 身体较差,行动受限
10. 您最需要的社区医疗健康服务是?(多选)
A. 免费定期体检、健康筛查
B. 社区义诊、日常问诊咨询
C. 慢病随访、用药指导
D. 上门康复理疗、护理服务
E. 健康养生、疾病预防科普
F.其他
11. 您是否希望社区经常开展老年健康知识讲座?(单选)
A. 非常希望,经常参与
B. 比较希望,偶尔参与
C. 无所谓
D. 不希望
12. 您就医过程中最大的困难是?(单选)
A. 无人陪同就医
B. 不懂就医流程、挂号困难
C. 距离医院远、出行不便
D. 无就医困难
E.其他
13. 您日常空闲时间的主要休闲方式?(多选)
A. 看电视、玩手机
B. 散步、健身锻炼
C. 参与社区文体活动
D. 下棋、聊天社交
E. 独处静坐,无休闲活动
F.其他
14. 您是否有参与社区老年文体活动(歌舞、棋牌、手工、合唱)的需求?(单选)
A. 非常需要,积极参与
B. 偶尔需要,愿意参与
C. 兴趣一般
D. 完全不需要
15. 您是否需要社区开设老年课堂(手机教学、书画、养生)?(单选)
A. 非常需要
B. 比较需要
C. 一般
D. 不需要
16. 您是否会经常感到孤独、需要心理慰藉服务?(单选)
A. 经常感到孤独,需要疏导
B. 偶尔孤独,希望有人陪伴
C. 很少孤独
D. 从不孤独
17. 您对社区养老、医保、老年救助等政策的了解程度?(单选)
A. 非常了解
B. 基本了解
C. 了解较少
D. 完全不了解
18. 您是否需要社区提供老年人防诈骗、安全科普服务?(单选)
A. 需要
B. 不需要
19. 独居/居家情况下,您是否需要紧急呼叫、上门应急帮扶服务?(单选)
A. 不需要
B. 需要
20. 您最希望社区新增的养老服务是?(多选)
A. 日间照料中心托管服务
B. 居家适老化改造服务
C. 一对一志愿陪护服务
D. 免费体检与康复服务
E. 丰富老年文体娱乐活动
F.其他
21.对于社区养老服务,您还有哪些具体的建议或需求【简答题】
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