亮甲店街道农村老年人居家养老服务需求调查问卷
尊敬的老人家:
您好！本问卷主要用于了解亮甲店街道农村老年人对居家养老服务的实际需求。本问卷仅用于学术研究，采取匿名填写方式，所有信息仅作统计分析使用，不涉及个人隐私。请您根据自身实际情况如实填写。除特别说明外，题目均为单选题;标注“多选题”的题目可选择多个答案。若您不方便阅读或书写，可由调查员根据您的口头回答代为填写。
您有权随时拒绝回答任何问题，是否参与不会影响您获得任何服务。感谢您的支持与配合！
一、基本情况
1.您的性别?
A.男
B.女
2.您的年龄?
A.60—64岁
B.65—69岁
C.70—74岁
D.75—79岁
E.80岁及以上
3.您属于以下哪种情况?
A.本村户籍且常住
B.本村户籍但长期在外
C.非本村户籍但常住5年以上
D.非本村户籍且常住不足5年
4.您的文化水平?
A.未上过学
B.小学
C.初中
D.高中/中专
E.大专及以上
5.您的婚姻状况是?
A.已婚，与配偶同住
B.已婚，配偶不在身边
C.丧偶
D.离异
E.未婚
F.其他
6.您的居住方式?
A.独居
B.与配偶同住
C.与子女/孙辈共同居住
D.与配偶及子女/孙辈共同居住
E.与其他亲属同住
F.其他方式居住
7.您的子女数?
A.0个
B.1个
C.2个
D.3个
E.4个及以上
8.您是否为空巢老人?
A.是
B.否
C.不清楚
9.您的子女是否常年在外地或外出务工?
A.是
B.否
C.无子女
10.您平常做这些事情时有困难吗?说明:若选择“E.没有困难”，则不再选择其他选项。
A.穿针线/扣纽扣
B.看药品说明书
C.辨认3米外熟人的脸
D.走楼梯时看不清台阶
E.没有困难
11.您目前的身体健康状况是?
A.健康，行动自如，生活完全自理
B.基本健康，生活能够自理
C.身体较差，但基本生活能自理
D.生活半自理，需要他人部分帮助
E.生活不能自理，需要他人长期照护
12.医生是否告诉过您有以下健康状况?说明:若选择“H.没有医生诊断过上述问题”，则不再选择其他选项。
A.血压偏高/需吃降压药
B.血糖偏高/需控糖
C.心脏问题，如冠心病等
D.关节疼痛/肿胀
E.经常头晕/手脚发麻
F.呼吸费力/长期咳嗽
G.其他
H.没有医生诊断过上述问题
13.您日常生活是否存在行动不便?
A.是
B.否
14.您是否需要长期照护?
A.是
B.否
15.您的日常照料主要由谁承担?
A.自己
B.配偶
C.子女
D.亲戚
E.邻居/志愿者
F.村/街道养老服务人员
G.其他
16.您多久做一次体检?
A.每半年一次
B.每年一次
C.每两年一次
D.很少或从不体检
17.您平时去医院、卫生院或社区卫生服务机构是否方便?
A.非常不方便
B.不太方便
C.一般
D.比较方便
E.非常方便
18.您退休前的主要职业?若无退休，请选择主要谋生方式。
A.农民，如种地、养殖等
B.工人，如建筑、工厂等
C.个体经营，如小生意、手工艺等
D.教师、医生等专业技术职业
E.公务员/事业单位人员
F.从未从事正式职业
G.其他
19.您目前主要的生活经济来源?
A.养老金/退休金
B.子女或家属供养
C.农业生产收入，如种地、养殖、售卖农产品等
D.打零工或务工收入
E.政府补贴或救助，如低保、高龄津贴等
F.财产性收入，如土地流转、房屋出租、储蓄收益等
G.其他
20.您目前的月收入状况?
A.1000元以下
B.1000—2000元
C.2001—3000元
D.3001—4000元
E.4001—5000元
F.5000元以上
21.您的参保情况?
A.医疗保险
B.养老保险
C.长期护理保险
D.商业保险
E.均未参加
22.您是否了解本地现有居家养老服务内容?
A.非常不了解
B.不太了解
C.一般
D.比较了解
E.非常了解
23.您平时是否感到孤独、无助?
A.几乎没有
B.偶尔
C.经常
D.非常频繁
24.您与子女关系如何?若无子女，请选F。
A.非常好
B.较好
C.一般
D.较差
E.非常不好
F.无子女
25.您目前日常养老主要依靠谁或哪类服务?
A.自己照顾自己
B.配偶照顾
C.子女照顾
D.亲戚邻里帮助
E.村/街道提供的居家养老服务
F.养老机构服务
G.其他
26.您是否使用过以下居家养老相关服务?说明:若选择“K.从未使用过”，则不再选择其他选项。
A.健康知识宣传或讲座
B.免费体检或健康监测
C.上门巡诊或上门看病
D.慢性病管理服务
E.康复护理服务
F.日常生活照料服务
G.助餐、代办取药或陪同就医服务
H.文娱活动或老年活动场所
I.陪伴聊天或心理慰藉服务
J.紧急救助服务
K.从未使用过
27.您觉得自己身边是否有以下居家养老服务? 说明:若选择“J.不清楚”，则不再选择其他选项。
A.健康知识宣传服务
B.体检和健康监测服务
C.看病就医服务
D.康复护理服务
E.日常照护服务
F.助餐和助行服务
G.老年活动场所或文娱活动
H.陪伴聊天或心理疏导服务
I.紧急救助服务
J.不清楚
28.您认为当前本地居家养老服务供给是否能够满足您的需要?
A.完全不能满足
B.不太能满足
C.一般
D.基本能满足
E.完全能满足
29.您目前最需要哪些居家养老服务?最多选择三项。
A.健康管理服务
B.医疗健康服务
C.康复护理服务
D.生活照料服务
E.精神慰藉与文化活动服务
F.其他
30.您是否愿意接受村或街道提供的居家养老服务?
A.非常不愿意
B.不太愿意
C.一般
D.比较愿意
E.非常愿意
31.如果居家养老服务质量较好，您是否愿意支付适当费用?
A.愿意
B.不愿意
C.视情况而定
32.如果需要支付费用，您每月可接受的费用大致为?
A.不愿支付
B.50元以下
C.50—99元
D.100—199元
E.200元及以上
F.视服务内容而定
二、居家养老服务需求Kano问卷
说明:以下每项服务均包含两个问题。请您分别回答“如果提供该服务”和“如果不提供该服务”时的感受。
统一选项:
A.我喜欢这样
B.这是应该有的
C.我无所谓
D.没有也可以接受
E.我不喜欢这样
（一）健康管理服务需求
1.如果能够提供健康知识宣传服务，您的感受是?
A.我喜欢这样
B.这是应该有的
C.我无所谓
D.没有也可以接受
E.我不喜欢这样
2.如果不能提供健康知识宣传服务，您的感受是?
A.我喜欢这样
B.这是应该有的
C.我无所谓
D.没有也可以接受
E.我不喜欢这样
3.如果能够提供用药安全指导服务，您的感受是?
A.我喜欢这样
B.这是应该有的
C.我无所谓
D.没有也可以接受
E.我不喜欢这样
4.如果不能提供用药安全指导服务，您的感受是?
A.我喜欢这样
B.这是应该有的
C.我无所谓
D.没有也可以接受
E.我不喜欢这样
5.如果能够提供定期体检服务，您的感受是?
A.我喜欢这样
B.这是应该有的
C.我无所谓
D.没有也可以接受
E.我不喜欢这样
6.如果不能提供定期体检服务，您的感受是?
A.我喜欢这样
B.这是应该有的
C.我无所谓
D.没有也可以接受
E.我不喜欢这样
7.如果能够提供健康监测服务，如血压、血糖监测等，您的感受是?
A.我喜欢这样
B.这是应该有的
C.我无所谓
D.没有也可以接受
E.我不喜欢这样
8.如果不能提供健康监测服务，如血压、血糖监测等，您的感受是?
A.我喜欢这样
B.这是应该有的
C.我无所谓
D.没有也可以接受
E.我不喜欢这样
（二）医疗健康服务需求
1.如果能够提供慢性病管理服务，您的感受是?
A.我喜欢这样
B.这是应该有的
C.我无所谓
D.没有也可以接受
E.我不喜欢这样
2.如果不能提供慢性病管理服务，您的感受是?
A.我喜欢这样
B.这是应该有的
C.我无所谓
D.没有也可以接受
E.我不喜欢这样
3.如果能够提供上门巡诊或上门看病服务，您的感受是?
A.我喜欢这样
B.这是应该有的
C.我无所谓
D.没有也可以接受
E.我不喜欢这样
4.如果不能提供上门巡诊或上门看病服务，您的感受是?
A.我喜欢这样
B.这是应该有的
C.我无所谓
D.没有也可以接受
E.我不喜欢这样
5.如果能够提供紧急救助服务，您的感受是?
A.我喜欢这样
B.这是应该有的
C.我无所谓
D.没有也可以接受
E.我不喜欢这样
6.如果不能提供紧急救助服务，您的感受是?
A.我喜欢这样
B.这是应该有的
C.我无所谓
D.没有也可以接受
E.我不喜欢这样
7.如果能够提供陪同就医或预约挂号服务，您的感受是?
A.我喜欢这样
B.这是应该有的
C.我无所谓
D.没有也可以接受
E.我不喜欢这样
8.如果不能提供陪同就医或预约挂号服务，您的感受是?
A.我喜欢这样
B.这是应该有的
C.我无所谓
D.没有也可以接受
E.我不喜欢这样
（三）康复护理服务需求
1.如果能够提供上门康复护理服务，您的感受是?
A.我喜欢这样
B.这是应该有的
C.我无所谓
D.没有也可以接受
E.我不喜欢这样
2.如果不能提供上门康复护理服务，您的感受是?
A.我喜欢这样
B.这是应该有的
C.我无所谓
D.没有也可以接受
E.我不喜欢这样
3.如果能够提供康复训练指导服务，您的感受是?
A.我喜欢这样
B.这是应该有的
C.我无所谓
D.没有也可以接受
E.我不喜欢这样
4.如果不能提供康复训练指导服务，您的感受是?
A.我喜欢这样
B.这是应该有的
C.我无所谓
D.没有也可以接受
E.我不喜欢这样
5.如果能够提供康复辅具使用指导服务，您的感受是?
A.我喜欢这样
B.这是应该有的
C.我无所谓
D.没有也可以接受
E.我不喜欢这样
6.如果不能提供康复辅具使用指导服务，您的感受是?
A.我喜欢这样
B.这是应该有的
C.我无所谓
D.没有也可以接受
E.我不喜欢这样
7.如果能够提供家属照护培训服务，您的感受是?
A.我喜欢这样
B.这是应该有的
C.我无所谓
D.没有也可以接受
E.我不喜欢这样
8.如果不能提供家属照护培训服务，您的感受是?
A.我喜欢这样
B.这是应该有的
C.我无所谓
D.没有也可以接受
E.我不喜欢这样
（四）生活照料服务需求
1.如果能够提供日常起居照护服务，您的感受是?
A.我喜欢这样
B.这是应该有的
C.我无所谓
D.没有也可以接受
E.我不喜欢这样
2.如果不能提供日常起居照护服务，您的感受是?
A.我喜欢这样
B.这是应该有的
C.我无所谓
D.没有也可以接受
E.我不喜欢这样
3.如果能够提供助餐或送餐服务，您的感受是?
A.我喜欢这样
B.这是应该有的
C.我无所谓
D.没有也可以接受
E.我不喜欢这样
4.如果不能提供助餐或送餐服务，您的感受是?
A.我喜欢这样
B.这是应该有的
C.我无所谓
D.没有也可以接受
E.我不喜欢这样
5.如果能够提供助洁助浴服务，您的感受是?
A.我喜欢这样
B.这是应该有的
C.我无所谓
D.没有也可以接受
E.我不喜欢这样
6.如果不能提供助洁助浴服务，您的感受是?
A.我喜欢这样
B.这是应该有的
C.我无所谓
D.没有也可以接受
E.我不喜欢这样
7.如果能够提供代办取药、帮助购物或辅助出行服务，您的感受是?
A.我喜欢这样
B.这是应该有的
C.我无所谓
D.没有也可以接受
E.我不喜欢这样
8.如果不能提供代办取药、帮助购物或辅助出行服务，您的感受是?
A.我喜欢这样
B.这是应该有的
C.我无所谓
D.没有也可以接受
E.我不喜欢这样
（五）精神慰藉与文化活动服务需求
1.如果能够提供陪伴聊天服务，您的感受是?
A.我喜欢这样
B.这是应该有的
C.我无所谓
D.没有也可以接受
E.我不喜欢这样
2.如果不能提供陪伴聊天服务，您的感受是?
A.我喜欢这样
B.这是应该有的
C.我无所谓
D.没有也可以接受
E.我不喜欢这样
3.如果能够提供心理慰藉或心理疏导服务，您的感受是?
A.我喜欢这样
B.这是应该有的
C.我无所谓
D.没有也可以接受
E.我不喜欢这样
4.如果不能提供心理慰藉或心理疏导服务，您的感受是?
A.我喜欢这样
B.这是应该有的
C.我无所谓
D.没有也可以接受
E.我不喜欢这样
5.如果能够提供老年活动场所服务，您的感受是?
A.我喜欢这样
B.这是应该有的
C.我无所谓
D.没有也可以接受
E.我不喜欢这样
6.如果不能提供老年活动场所服务，您的感受是?
A.我喜欢这样
B.这是应该有的
C.我无所谓
D.没有也可以接受
E.我不喜欢这样
7.如果能够提供定期文娱活动或集体活动服务，您的感受是?
A.我喜欢这样
B.这是应该有的
C.我无所谓
D.没有也可以接受
E.我不喜欢这样
8.如果不能提供定期文娱活动或集体活动服务，您的感受是?
A.我喜欢这样
B.这是应该有的
C.我无所谓
D.没有也可以接受
E.我不喜欢这样
1.您对亮甲店街道农村居家养老服务的总体需求程度是?
○1.非常不需要
○2.不太需要
○3.一般
○4.比较需要
○5.非常需要
2.您对健康管理服务，如健康宣传、用药指导、体检监测等的总体需求程度是?
○1.非常不需要
○2.不太需要
○3.一般
○4.比较需要
○5.非常需要
3.您对医疗健康服务，如慢性病管理、上门看病、紧急救助等的总体需求程度是?
○1.非常不需要
○2.不太需要
○3.一般
○4.比较需要
○5.非常需要
4.您对康复护理服务，如上门康复、康复训练、照护培训等的总体需求程度是?
○1.非常不需要
○2.不太需要
○3.一般
○4.比较需要
○5.非常需要
5.您对生活照料服务，如助餐、助洁助浴、代办取药、辅助出行等的总体需求程度是?
1.非常不需要
○2.不太需要
○3.一般
○4.比较需要
○5.非常需要
6.您对精神慰藉与文化活动服务，如聊天陪伴、心理慰藉、文娱活动、活动场所等的总体需求程度是?
○1.非常不需要
○2.不太需要
○3.一般
○4.比较需要
○5.非常需要
1.您对亮甲店街道农村居家养老服务还有哪些意见或建议?
再次感谢您的支持与配合，祝您身体健康、生活愉快！
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