社区老年慢性病患者自我管理行为调查问卷
一、人口学特征
请在符合您情况的选项后方框内打“√”
1. 性别：
男
女
2. 年龄：
60~69岁
70~74岁
≥75岁
3. 文化程度：
文盲
小学
初中及以上
4. 婚姻状况：
已婚
丧偶
离异
未婚
5. 5. 工作性质：□退休 □农民 □其他（请注明：________）
6. 6. 生活费用来源：□退休金 □子女供养 □医疗保险报销 □其他（请注明：________）
二、疾病相关信息
请在符合您情况的选项后方框内打“√”
7. 1. 患病种类：□1种 □2种 □≥3种（请注明具体疾病：________）
2. 病程：
6个月~5年
5~10年
≥10年
3. 是否规律服药：
是
否
4. 是否接受过社区健康指导：
是
否
三、自我管理行为量表
填写说明：请根据自身实际情况选择，1=非常不同意；2=不同意；3=有点不同意；4=中立；5=有点同意；6=同意；7=非常同意
1. 我会每周进行散步、太极拳等有氧运动
1
2
3
4
5
6
7
2. 我能自主制定适合自身身体状况的运动计划
1
2
3
4
5
6
7
3. 我能坚持每周固定频次的体育锻炼
1
2
3
4
5
6
7
4. 运动前我会做好热身，运动后进行放松活动
1
2
3
4
5
6
7
5. 我会根据季节、身体状况更换合适的运动方式
1
2
3
4
5
6
7
6. 我愿意花时间学习慢性病自我管理的相关知识和技能
1
2
3
4
5
6
7
7. 我会主动按照医生或护士的指导，规范进行饮食、运动和用药管理
1
2
3
4
5
6
7
8. 我觉得坚持自我管理太麻烦，很难长期坚持
1
2
3
4
5
6
7
9. 我愿意主动监测自己病情（如血压、血糖）并做好记录
1
2
3
4
5
6
7
10. 当我出现负面情绪时，我会主动寻找调节方法
1
2
3
4
5
6
7
11. 我能认真听取医生建议，并落实到日常健康管理中
1
2
3
4
5
6
7
12. 家人的关心和支持能让我更有动力坚持自我管理
1
2
3
4
5
6
7
13. 我不愿意麻烦家人，更想自己完成自我管理相关事情
1
2
3
4
5
6
7
14. 我愿意参加社区组织的慢性病健康指导和培训活动
1
2
3
4
5
6
7
四、自我管理认知量表
填写说明：请根据自身实际情况选择 □清楚 □了解 □不知道
1. 我认为管理自身健康是我自己的主要责任
清楚
了解
不知道
2. 我愿意主动改变抽烟、熬夜等不良生活习惯
清楚
了解
不知道
3. 我熟知自身所患慢性病的基础发病机制
清楚
了解
不知道
4. 我了解日常饮食、运动对慢病病情的影响
清楚
了解
不知道
5. 我清楚长期服药的注意事项与常见副作用
清楚
了解
不知道
6. 我会通过短视频、社区讲座学习健康知识
清楚
了解
不知道
7. 我了解慢性病并发症的预防相关知识
清楚
了解
不知道
8. 我能根据自身状态，合理安排日常活动与休息
清楚
了解
不知道
9. 我对自身现阶段的身体健康状态有清晰认知
清楚
了解
不知道
10. 面对慢性病，我能保持积极乐观的心态
清楚
了解
不知道
11. 我有信心通过自我管理控制自身病情发展
清楚
了解
不知道
12. 我不会因身患慢性病产生自卑、消极心理
清楚
了解
不知道
13. 我能够接纳患病现状，并积极配合健康管理
清楚
了解
不知道
14. 我相信自己有能力做好慢病长期管理工作
清楚
了解
不知道
6. 生活费用来源：□退休金 □子女供养 □医疗保险报销 □其他（请注明：________）
清楚
了解
不知道
关闭
更多问卷
复制此问卷