马郎小学留守儿童情况调查问卷
您好！我们正在进行一项关于马郎小学留守儿童情况的调研，旨在了解留守儿童的生活、学习及心理状况，以便为改善他们的成长环境提供参考。请您根据实际情况填写以下问卷，您的回答对我们非常重要。本问卷采用匿名方式进行，所有信息仅用于研究，我们将严格保密。感谢您的支持与配合！
1. 你的性别
男
女
2. 你的年龄
请选择
3. 你所在的年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
4. 你的父母是否都在外地工作
是
否
5. 与你一起生活的主要监护人是谁
祖父母/外祖父母
父亲或母亲一人
其他亲戚（如叔叔、阿姨等）
其他（请注明）
6. 你的父亲或母亲是否有一方在本地工作
父亲在本地
母亲在本地
父母双方都在本地
7. 父母平均多久回家一次
一个月以内
1-3个月
3-6个月
6个月-1年
1年以上
8. 你与父母主要通过什么方式联系
电话
微信视频
微信语音
QQ视频
QQ语音
书信
9. 你平均每周与父母联系的次数
1次及以下
2-3次
4-5次
6次及以上
10. 你对以下学习方面的满意度如何
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
学习成绩
学习兴趣
老师的教学方式
学校的学习氛围
11. 你课后通常会进行哪些活动（可多选）
完成家庭作业
阅读课外书
看电视
玩电子游戏
帮家里做家务
和小伙伴玩耍
参加兴趣班
其他（请注明）
12. 你遇到学习困难时，通常会向谁求助
监护人
老师
同学
自己解决
父母（通过电话或网络）
其他
13. 你对自己目前的生活状态感到满意吗
很不满意
1
2
3
4
5
很满意
14. 当你感到不开心时，会选择向谁倾诉
监护人
父母（通过电话或网络）
老师
同学
朋友
自己默默承受
其他
15. 请对以下表述的同意程度进行评价
很不同意
不同意
一般
同意
很同意
我觉得自己能够照顾好自己
我在学校有很多好朋友
我相信自己能克服学习上的困难
我感到孤独的时候比较多
16. 你是否参加过学校或社区组织的针对留守儿童的活动
参加过，很多次
参加过，一两次
从未参加过
17. 你希望学校或社区为留守儿童提供哪些帮助（可多选）
学习辅导
心理辅导
兴趣培养课程
更多的文体活动
与父母见面的机会
生活上的帮助
其他（请注明）
18. 你有什么想对父母说的话吗
19. 对于改善留守儿童的生活和学习状况，你有什么建议吗
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