农村留守儿童心理健康状况及影响因素调查问卷
亲爱的同学：
你好！这是一份关于大家学习和生活情况的调查问卷。目的是为了更好地了解大家的心声，帮助大家解决成长中的烦恼。问卷不记名，答案没有对错之分，请你根据自己的真实感受填写。你的回答将被严格保密，请放心作答。谢谢你的配合！
1. 性别：
男
女
2. 年级：
小学一年级
小学二年级
小学三年级
小学四年级
小学五年级
小学六年级
3. 留守类型：
双亲外出务工，父母都不在身边
单亲外出务工，父母或母亲一方不在身边
其他原因导致父母长期不在身边
4. 目前主要监护人：
祖父母/外祖父母（隔代监护）
亲戚（叔伯、姑姨等）
兄弟姐妹（同辈监护）
自我监护（独自居住）
其他
5. 父母回家的频率
一年一次（通常春节）
半年一次
几个月一次
经常回家
几乎不回家
6. 与父母联系的频率
每周2-3次
每周1次
每月1-2次
很少联系
每天
7. 当你遇到开心或难过的事情时，你最想告诉谁？
现在的监护人（爷爷奶奶等）
老师
同学/朋友
谁也不说，自己憋在心里
网友/游戏里的人
父母（电话/视频）
8. 当你感到心理压力大或心情不好时，你通常会怎么做？
打电话给父母哭诉
玩手机/打游戏/看视频
睡觉/发呆
暴饮暴食或绝食
运动/跑步
哭泣
找朋友起诉
其他
9. 你觉得目前的监护人（如爷爷奶奶能理解你的想法吗？
比较理解
一般
不太理解
完全不理解，甚至有代沟
非常理解
10. 在学校里，你觉得老师对你的关注多吗？
比较多
一般
比较少
几乎没有关注
非常多，很关心我
11. 你是否参加过学校组织的针对留守儿童的关爱活动？（如心理辅导课，集体生日等）
偶尔参加
从未参加
经常参加
12. 感到想哭或心情低落
很不符合
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5
很符合
13. 感到神经过敏或心中不踏实
很不符合
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很符合
14. 容易烦恼或激动
很不符合
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很符合
15. 对将来感到没有希望
没有
1
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严重
16. 害怕在公共场合说话或做事
没有
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严重
17. 感到身体某部位软弱无力或发麻
很不符合
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很符合
18. 感到即使有人在场也很孤单
完全不可能
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一定会
19. 容易生气或发脾气
完全不可能
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一定会
20. 担心自己的学习成绩或未来
很不符合
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很符合
21. 觉得生活没意思，不想动
很不符合
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很符合
22. 感到紧张或容易吓到
很不符合
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很符合
23. 觉得自己不如别人，自卑
很不符合
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很符合
24. 难以入睡或睡眠质量差
很不符合
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很符合
25. 想摔东西或摔坏物品
很不符合
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很符合
26. 感到没有人关心自己
很不符合
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很符合
27. 感到害怕，特别是晚上一个人时
很不符合
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很符合
28. 感觉脑子变空了，或反应迟钝
很不符合
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很符合
29. 不想上学，甚至想逃学
很不符合
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很符合
30. 觉得活的太累，有过不好的念头
很不符合
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很符合
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