社区老年人居家安全护理需求调查问卷

1.  您的年龄：
2. 您与老人的关系：
3. 家中老人年龄：
4. 老人目前居住情况：
5. 老人自理能力：
6.  您是否主要负责照护老人：
7. 老人家中地面是否防滑（卫生间/厨房）：
8. 家中夜间照明是否充足：
9. 家中是否有门槛、台阶、易绊物品：
10.  卫生间、走廊是否安装扶手：
11.  近1年老人是否在家跌倒过：
12. 老人是否存在忘关燃气、水电等情况：
13. 家中是否有防滑垫、夜灯等安全用品：
14. 家中是否做过适老化改造：
15. 老人是否长期服药：
16. 老人是否会漏服、错服药物：
17. 您是否定期帮老人整理药品：
18. 老人是否有高血压、糖尿病等慢性病：
19. 老人突发不适时能否及时求助：
20. 家中是否有紧急呼叫器/手机快捷拨号：
21. 老人是否会使用手机求助：
22. 您是否担心老人独自在家发生意外：
23.  发生意外时，您能否及时赶到：
24. 您需要社区上门评估居家安全风险吗：
25. 您需要居家防跌倒、防意外指导吗：
26.  您需要老人用药安全指导服务吗：
27. 您需要家庭照护安全培训吗：
28.  您希望社区安装应急呼叫设备吗：
29. 您最需要哪类居家安全支持：
30. 您对老人目前居家安全状况是否满意：
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