留守儿童心理健康状况调查

亲爱的同学：你好！本次问卷调查旨在了解留守儿童的心理健康真实状况，所有问卷数据仅用于学术调研、公益研究，无对错之分、不记名、不对外公开个人信息，不会对你的学习和生活造成任何影响。请你根据自己的真实情况和内心想法如实填写，感谢你的真诚配合！
1. 你的性别
2. 你的年级
3. 你的留守类型
4. 父母外出务工年限
5. 你日常主要监护人
6. 父母平均回家频率
二、情绪心理状态
7. 请根据你的日常状态选择最符合自己的选项
  • 完全不符合
  • 不太符合
  • 一般
  • 比较符合
  • 完全符合
我经常感到孤单、落寞
我容易烦躁、发脾气，情绪波动大
我常常莫名难过、低落，提不起精神
我对喜欢的游戏、玩具、兴趣活动失去兴趣
我容易自卑，觉得自己不如别人
我内心敏感，容易因为小事胡思乱想、感到委屈
我很少感到快乐，情绪长期处于压抑状态
遇到不开心的事，我无法快速调节自己的情绪
三、人际交往状态
8. 请根据你的日常状态选择最符合自己的选项
  • 完全不符合
  • 不太符合
  • 一般
  • 比较符合
  • 完全符合
我愿意主动和同学、朋友交往玩耍
我在学校有固定、要好的朋友
我敢于主动和老师沟通、倾诉问题
与人相处时，我能够包容他人、和睦相处
我害怕与人交流，习惯独处、回避集体活动
我容易和同学发生矛盾、争执
我在集体中会感到紧张、拘束、不自在
四、学习心理状态
9. 请根据你的日常状态选择最符合自己的选项
  • 完全不符合
  • 不太符合
  • 一般
  • 比较符合
  • 完全符合
我对学习有兴趣，愿意主动完成学习任务
我上课能够集中注意力，认真听讲
面对学习压力，我可以自行调节、积极应对
我存在厌学、不想上学、逃课的想法
考试失利、成绩不好时，我会过度焦虑、自我否定
我缺乏学习目标，对未来学习没有规划
五、心理压力与困扰
10. 请根据你的日常状态选择最符合自己的选项
  • 完全不符合
  • 不太符合
  • 一般
  • 比较符合
  • 完全符合
我会因为父母长期不在身边感到焦虑不安
我担心父母在外的安全和生活
我觉得监护人无法理解我的内心想法
我遇到困难时，常常无人倾诉、无人帮忙
我会因留守身份感到自卑、被区别对待
生活和学习中的小事，容易让我产生巨大心理压力
六、亲子沟通与情感支持
11. 请根据你的日常状态选择最符合自己的选项
  • 完全不符合
  • 不太符合
  • 一般
  • 比较符合
  • 完全符合
我和外出父母保持稳定的电话、视频沟通
沟通时，我会主动和父母分享生活、学习和心事
父母会主动关心我的情绪、心理和日常生活
亲子沟通大多只询问成绩，很少关心我的心情
我有心里话、委屈事，不会告诉外出父母
我能感受到父母的关爱，内心有安全感
七、社会支持与心理需求
12. 请根据你的日常状态选择最符合自己的选项
  • 完全不符合
  • 不太符合
  • 一般
  • 比较符合
  • 完全符合
监护人会主动关心我的心理情绪变化
学校老师会关注我的心理状态并给予疏导
我了解基本的情绪调节、心理疏导小方法
学校或社区开展过留守儿童心理关爱活动
我希望有人可以定期倾听我的心事、疏导情绪
我非常需要专业的心理健康辅导和陪伴
八、主观自评与建议
13. 你认为自己目前的心理健康状态
14. 你最大的心理困扰来源是
15. 你最希望获得的帮助是
16. 对于留守儿童心理关爱工作，你有什么想法和建议？
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