社会支持对老年人心理健康影响研究调查问卷
亲爱的老年朋友:
我是社会支持对老年人心理健康影响研究调查小组成员。现对老年人心理健康做基本调查,目的是发现社会支持影响力的问题,以便为决策者健解决此类问题提供相应措施,进促进社会和谐发展。调查老年人心理健康随机抽取,您是其中一员。调查结果只用于统计分析.不会透露您的隐私,不会对您的家庭生活造成任何不便,请您放心作答。
感谢您的支持。
社会支持对老年人心理健康影响研究调查组
2026年5月15日
1. 您的性别是?
A. 男
B. 女
2. 您的年龄阶段是?
A. 60-69岁
B. 70-79岁
C. 80岁及以上
3. 您目前的居住状态是?
A. 与配偶同住
B. 与子女同住
C. 独居
D. 养老院/社区养老机构
4. 您的文化程度是?
A. 未上过学
B. 小学
C. 初中
D. 高中/中专及以上
5. 您目前的经济来源主要是?(可多选)
A. 退休金/养老金
B. 子女赡养
C. 自己劳动收入
D. 政府/社区补贴
E. 其他
6. 您平时和子女/家人的联系频率是?
A. 几乎每天联系
B. 每周2-3次
C. 每月1-2次
D. 很少联系(半年及以上一次)
7. 当您遇到困难时,家人是否会主动提供帮助?
A. 总是会
B. 大部分时候会
C. 偶尔会
D. 几乎不会
8. 您认为家人对您的情绪支持(如倾听您的烦恼、安慰您)是否充足?
A. 非常充足
B. 比较充足
C. 一般
D. 不太充足
E. 完全不充足
9. 您和家人相处时,是否会感到孤独或被忽视?
A. 从来不会
B. 偶尔会
C. 经常会
D. 总是会
10. 您是否能感受到家人对您的尊重和理解?
A. 完全能
B. 大部分时候能
C. 偶尔能
D. 几乎不能
11. 您平时和朋友/邻居的交往频率是?
A. 几乎每天见面/联系
B. 每周2-3次
C. 每月1-2次
D. 几乎不交往
12. 您是否有可以倾诉心事的朋友/邻居?
A. 有,且有多位
B. 有1-2位
C. 没有,但希望有
D. 完全不需要
13. 当您需要帮助(如临时照看、借东西)时,朋友/邻居是否会伸出援手?
A. 总是会
B. 大部分时候会
C. 偶尔会
D. 几乎不会
14. 您平时是否会参与邻里间的活动(如社区聊天、集体锻炼)?
A. 经常参与
B. 偶尔参与
C. 很少参与
D. 从不参与
15. 您认为朋友/邻里关系对您的心情影响大吗?
A. 非常大
B. 比较大
C. 一般
D. 几乎没有影响
16. 您所在的社区/街道是否会组织适合老年人的活动(如讲座、文艺活动、体检)?
A. 经常组织
B. 偶尔组织
C. 很少组织
D. 从不组织
17. 您是否参与过社区为老年人提供的服务或活动?
A. 经常参与
B. 参与过几次
C. 想参与但不知道渠道
D. 从不参与
18. 您认为社区工作人员/志愿者对老年人的关心和帮助是否到位?
A. 非常到位
B. 比较到位
C. 一般
D. 不太到位
E. 完全不到位
19. 您是否了解社区为老年人提供的帮扶政策(如助餐、助浴、上门服务)?
A. 非常了解,且使用过
B. 了解一点,但没使用过
C. 听说过,但不清楚具体内容
D. 完全不了解
20. 您希望社区/社会为老年人提供哪些支持?(可多选)
A. 健康义诊/体检服务
B. 心理疏导/陪伴服务
C. 文化娱乐活动
D. 上门生活照料服务
E. 防诈骗/安全知识讲座
F. 其他
21. 您近一个月来,是否经常感到心情低落、提不起劲?
A. 从来没有
B. 偶尔有
C. 经常有
D. 几乎每天都有
22. 您认为社会支持(家人、朋友、社区)对您的心情影响程度如何?
A. 非常大,能明显改善心情
B. 比较大,有一定积极作用
C. 一般,影响不大
D. 几乎没有影响
E. 有负面影响
23. 当您感到孤独或难过时,是否能通过外界支持(家人、朋友、社区活动)缓解情绪?
A. 总是能
B. 大部分时候能
C. 偶尔能
D. 几乎不能
E. 完全不能
24. 您觉得目前获得的社会支持是否能满足您的需求?
A. 完全满足
B. 基本满足
C. 一般,部分需求没满足
D. 不太满足,很多需求没满足
E. 完全不满足
25. 请用一句话或3个关键词,写出您认为目前老年人最需要的社会支持是什么?
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