留守儿童心理健康状况调查问卷
亲爱的同学/家长/老师:
您好!这是一份关于留守儿童心理健康需求的匿名问卷,旨在了解孩子们的心理状态和需求,以便提供更好的帮助。您的回答将严格保密,仅用于研究改进支教服务。请根据实际情况填写,感谢您的支持!
第一部分 基本信息
1. 您的身份是:
留守儿童本人
监护人(祖父母/亲戚等)
支教老师
其他
2. 孩子性别:
男
女
3. 孩子年龄:______岁
4. 父母外出务工时间:
半年以内
半年-1年
1-3年
3年以上
第二部分
心理与情绪状态
5. 孩子遇到烦恼时通常会如何应对?
憋在心里
向家人/朋友倾诉
找老师求助
其他
6. 孩子是否曾因心理问题影响学习或生活?
是
否
不确定 第三部分 社会支持系统
7. 孩子与父母的联系频率:
每天
每周1-2次
每月1-2次
很少联系
8. 孩子的主要倾诉对象是:
父母
祖父母
同学朋友
老师
无人倾诉
9. 您认为学校是否提供了足够的心理支持?
是
否
10. 孩子是否需要专业的心理咨询帮助?
非常需要
可能需要
不需要
不确定
11. 您希望以何种形式提供心理支持?(可多选)
一对一心理咨询
监护人
支教老师
其他
12. 孩子是否经常出现以下情绪?(可多选)
孤独
易怒
焦虑
自卑
注意力不集中
其他
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