《农村小学留守儿童心理健康教育创新模式策略探究》中年级学生调查问卷

亲爱的同学:
你好！本次问卷是为了解我们农村小学中年级留守儿童的心理生活现状，用于教学课题研究。问卷答案没有对错之分，不需要填写姓名，所有数据仅用于学术研究，会严格保密。请你根据自己的真实情况和真实想法如实填写，感谢你的认真配合！

一、基本信息

1. 【单选】你的年级（）

A、三年级B、四年级

2. 【单选】你的性别（）

A、男B、女

3. 【单选】你的父母外出务工情况（）

A、父母双方均长期在外B、父亲外出、母亲在家C、母亲外出、父亲在家

4. 【单选】父母每年回家陪伴你的时间（）

A、全年基本在家B、仅春节等节假日回家（1个月以内）C、一年回家1-3个月D、很少回家，两年及以上回家一次E、外出的父母F、自己调节，不需要帮助

二、生活与家庭陪伴情况

1. 【单选】生活中，有人耐心关心你的心情和想法吗？（）

经常有偶尔有很少有从来没有

2.【单选】当你遇到不开心的事情时，有人可以倾诉吗？（）

有，随时可以倾诉偶尔可以找到人倾诉基本找不到人倾诉完全没人倾诉

3. 【单选】监护人（照顾你的人）最关注你的哪方面情况？（）

学习成绩身体健康心理心情、情绪状态日常安全、衣食住行

三、情绪心理健康状态

1. 【单选】你平时的心情状态大多是？（）

开心、轻松、很愉悦平淡，没有特别的情绪偶尔烦躁、难过、孤单经常低落、孤独、不开心

2. 【单选】父母不在身边，你会产生孤单、自卑的感觉吗？（）

完全不会偶尔会经常会一直有这种感觉

3. 【单选】遇到困难或做错事情时，你容易紧张、焦虑吗？（）

从不偶尔经常总是

4.【单选】你是否会因为想念父母，导致上课走神？（）

从来不会偶尔会经常会每次想念都会这样

四、人际交往与校园适应

1. 【单选】你在学校的朋友多吗？（）

很多，人缘很好有几个固定好朋友朋友很少没有知心朋友

2. 【单选】你主动参与班级活动、课间集体游戏吗？（）

非常愿意，积极参与被动参与，不主动不太愿意，喜欢独处完全不想参与

3. 【单选】和同学、老师相处时，你感到紧张、拘谨吗？（）

完全不会，相处很轻松偶尔会有点紧张经常紧张、不自在非常拘谨，害怕交流

4. 【单选】在学校遇到困难，你向老师、同学求助吗？（）

会，大胆求助犹豫之后会求助很少求助，自己憋着从不求助

五、心理健康教育认知与需求

1. 【单选】你在学校上过心理健康相关课程、班会或心理辅导活动吗？（）

经常开展，定期上课偶尔开展很少开展从未开展过

2. 【单选】你了解什么是心理健康、情绪调节吗？（）

非常了解基本了解一点不太了解完全不了解

3. 【多选】当你心情糟糕时，你希望得到谁的帮助？（）

学校心理老师班主任、任课老师身边同学、朋友家里监护人外出的父母自己调节，不需要帮助

4. 【多选】你希望学校开展哪些心理健康活动？（）

情绪管理、自信心培养课堂团体游戏、心理团建活动一对一心理谈心辅导人际交往、交友技巧培训亲子沟通主题活动不需要相关活动

5. 【多选】你认为自己目前最需要改善的心理问题是?（）

A、孤独、缺乏安全感B、自卑、不自信C、情绪暴躁、容易烦躁D、胆小、不敢与人交流E、思念父母、心情低落F、没有心理问题，状态很好

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