《农村小学留守儿童心理健康教育创新模式策略探究》高年级学生调查问卷
亲爱的同学:
你好！为更好地关心留守儿童身心健康、优化学校心理教育工作，我们开展本次问卷调查。本次问卷匿名填写、无对错答案、仅用于课题研究，不会泄露个人信息。请根据你的真实情况如实选择，谢谢你的配合！
一、基本信息
1.【单选】你的性别（ ）
A.男生
B.女生
2.【单选】你的年级（ ）
A.五年级
B.六年级
3.【单选】你的留守情况（ ）
A.父母双方外出务工
B.父亲外出、母亲在家
C.母亲外出、父亲在家
4.【单选】日常主要照顾你的人（ ）
A. 祖辈（爷爷奶奶/外公外婆）
B. 亲戚
C. 自己为主
D. 其他
二、家庭陪伴与亲子沟通
5.【单选】父母一般多久回家一次（ ）
A.每月左右
B.半年左右
C.一年及以上
6.【单选】你和在外父母视频、电话的频率（ ）
A.每周多次
B.每周一次
C.很少联系
7.【单选】和父母沟通时，你更多情况是（ ）
A.愿意分享心情和困难
B.只简单说说学习生活
C.没什么话说，很少交流
8.【单选】家里长辈是否会关心你的心情和烦恼（ ）
A.经常关心、耐心倾听
B.偶尔问问
C.只关心吃饭和学习，很少关心心情
三、情绪与心理状态
9.【单选】平时你的心情大多时候（ ）
A.开心、轻松
B.平平常常
C.容易孤单、低落、烦躁
10.【单选】没人陪伴时，你会不会觉得自卑、敏感、心里难受（ ）
A.不会
B.偶尔
C.经常
11.【单选】遇到不开心的事，你能否自己调整好心情（ ）
A.可以很快调整
B.需要一段时间慢慢缓解
C.很难走出来，一直心情不好
12.【单选】学习或生活遇到困难时，你的态度（ ）
A.积极面对
B.顺其自然
C.焦虑、不想面对
四、人际交往与校园适应
13.【单选】在学校你和同学相处情况（ ）
A.朋友多，相处融洽
B.有几个好朋友
C.比较孤单，不太合群
14.【多选】心里有烦恼时，你通常会找谁倾诉（ ）
A.同学朋友
B.老师
C.家里长辈
D.父母
E.自己憋着不说
15.【单选】你是否愿意参加班级、学校集体活动（ ）
A.积极参加
B.一般
C.不太愿意、害怕参与
五、心理健康教育认知与需求
16.【单选】你了解心理健康、情绪调节的小知识吗（ ）
A.了解一些
B.听过一点
C.完全不了解
17.【单选】心里有困扰时，你愿意找老师帮忙吗（ ）
A.愿意
B.有点顾虑
C.不愿意
18.【多选】你最需要的心理帮助是（ ）
A.缓解孤单、低落情绪
B.增强自信、不再自卑敏感
C.学会和同学更好相处
D.缓解学习压力、紧张焦虑
E.改善和父母沟通
F.不需要
19.【多选】你希望学校多开展哪些心理活动（ ）
A.情绪管理、心理健康主题班会
B.轻松有趣的心理小游戏、团体活动
C.老师一对一谈心辅导
D.自信心、抗挫折训练
E.不需要
20.【单选】你认为学校目前的心理教育活动对你有帮助吗?（ ）
A.帮助很大
B.有一点帮助
C.基本没有帮助
21.【单选】你希望老师和家人多关注你的哪方面成长（ ）
A.心理健康、情绪心情
B.人际交往、交友相处
C.学习情况
D.生活起居
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